放射性肠炎

早期症状：在早期肠黏膜细胞更新受到抑制，以后小动脉壁肿胀、闭塞，引起肠壁缺血，黏膜糜烂。

晚期症状：晚期肠壁引起纤维化，肠腔狭窄或穿孔，腹腔内形成脓肿、瘘道和肠粘连等。

相关症状：恶心 腹胀 乏力 消瘦

放射性结肠炎可以发生在放疗的早期，也可以发生在放疗完成之后，甚至可以发生在放疗完成后数月乃至数年。

1、早期症状：急性放射性结肠炎的临床症状最早可在放疗开始后数小时或几天内出现，但大多数病人要等到照射30～40Gy时才会出现症状。早期症状主要由于放射线对小肠或结直肠损伤诱发的胃肠道反应引起，常见的症状有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。在接受盆腔放射治疗的病人中50%～75%伴有黏液血便或直肠出血。全身营养状况较差，出血时间较长的病人常合并贫血，部分病人还可伴有低热。放射性直肠炎的病人常伴有里急后重和直肠部位疼痛。在内脏放射性损伤中，有25%～33%累及小肠。回肠黏膜受损时，由于胆酸重吸收减少，也可引起腹泻。若绒毛吸收细胞成熟发生障碍，刷状缘的酶活力可下降，乳糖、木糖、维生素B12的吸收均可发生障碍。通常急性期症状在放疗完成之后很快消退，早期伴有慢性的临床症状常提示发生晚期后遗症的危险性增加。

2、后期症状：在发生慢性放射性结直肠炎的病人中，约85%发生于放疗完成后6～24个月，其余15%的病人在数年，甚至数十年之后才出现症状。单独发生结直肠放射性肠炎的可能性比较小，大部分病人同时伴有小肠的炎症。常见的临床表现有慢性腹痛、大便次数增多、黏液便、血便、直肠部疼痛和里急后重等。晚期小肠放射性损伤常伴有小肠吸收不良和肠蠕动紊乱、小肠部分性梗阻引起 的腹部绞痛，也可有恶心、呕吐和不同程度的吸收不良。肠狭窄和数段肠管的肠蠕动障碍均可引起肠梗阻，并可由部分性发展至完全性肠梗阻。腹部检查有时可摸到肠管和肠系膜炎症引起的包块。肠管与腹部其他器官(包括盆腔器官)之间可形成瘘管。阴道流出粪液样物、小便时出现气尿、或在腹泻液中排出未消化的食物，都提示有内瘘形成的可能。放射线损伤的回肠和结肠也可由于发生穿孔而引 起急性弥漫性腹膜炎，也可因溃疡而并发胃肠道出血。溃疡比狭窄、瘘管等病变出现得早。偶尔可因肠腔狭窄而产生便秘，部分病人表现为大便失禁，这可能是由于肛门括约肌或盆腔神经受放射损伤而产生的晚期效应。此外，还可在接受照射5年之后于照射野内出现另外的癌肿。Sandler报道盆腔肿瘤放疗后发生结、直肠癌的可能性要比一般病人多2～3倍。Black等提出，确定肿瘤是由先前的放疗所造成者应具备3个标准：①肿瘤发生与接受放疗之间的间隔时间至少要有5～10年；②肿瘤附近有放射线引起的严重变化；③病变肠段曾遭受过大剂量放射线的照射。因此，凡接受过盆腔放疗的病人，在5年之后应定期作纤维结肠镜检查，密切监视放射性肿瘤的发生。

3、结肠、直肠炎：常出现于照射后6～18个月。国内报道发病率为2.7%～20.1%，症状用腹泻、便血、粘液便和里急后重、大便变细和进行性便秘或出现腹痛者提示肠道发生狭窄。严重的病损与邻近脏器形成瘘管，如直肠阴道瘘，粪便从阴道排出；直肠膀胱妆可出现气尿；直肠小肠瘘可出现食糜混于粪便中排出，也可因肠穿孔引起腹膜炎，腹腔或盆腔脓肿。由于肠道的狭窄和肠袢缠绕可发生肠梗阻。直肠的放射性病损可分为四度：Ⅰ度，可无或仅有轻微症状，肠粘膜只有轻度水肿，能迅速自愈。这些改变一般认为属于放射反应性损伤。Ⅱ度，大便频数，有血便或粘液便、里急后重，症状可持续数月或数年，肠粘膜有坏死、溃疡或中度狭窄。Ⅲ度，直肠严重狭窄，需作结肠造口术。Ⅳ度，已伴有瘘客形成。有学者钭放射性肠炎分为四型，即卡他型、糜烂脱屑型、浸润溃疡型、浸润溃疡伴阴道直肠瘘型。放射性肠炎的并发症有结、直肠癌、直肠腺癌、深部囊性结肠炎、孤立性直肠溃疡(多属于前壁，也有发生在后者)等。

4、小肠炎：小肠受到放射线严重损伤时出现剧烈腹痛、恶心呕吐、腹胀、血样腹泻。但晚期表现以消化吸收不良为主，伴有间歇性腹痛、脂肪泻、消瘦、乏力、贫血等。患者既往有恶性肿瘤并接受放射治疗或意外辐射的病史，出现上述胃肠道症状，结合相关检查并除外其他疾病可确诊本病。但慢性辐射者在不知道和忽视有外照射时，诊断则很困难或几乎不可能，必须寻找可能的职业性照射。对自述接受了辐射者，由于可能存在的精神或情绪因素，诊断亦相当困难，除非患者有接受内外辐射剂量的书面证明，否则不能确诊。

主要病因：照射剂量、时间、肠道的不同部位对照射的敏感性不同、肠道的不同部位活动度不同等

一、发病原因

一般认为，短波长和高频率的X线或γ射线照射有足够能量使吸收射线的组织产生离子化，后者产生带电荷的分子或原子，进而引起活细胞的损伤。过去使用的千伏X线外照射常损伤皮肤，而近代使用的高能射线虽损伤皮肤较轻，但是损伤肠道的危险性有所增加。随着经验的积累，人们认识到，放射性肠道损伤，尤其是结肠和直肠损伤，是严重的并发症。

二、发病机制

1、照射剂量与治疗间隔时间：虽然放射线总剂量与急性放射损伤发生率之间有直接关系，但更重要的是同一部位每次接受的剂量以及每次放疗之间的间隔时间。每次剂量越大，间隔越短，健康细胞遭受的损伤就越重，在新的损伤产生之前修复已形成的损伤的可能性也就越小。

2、照射范围：另外，放射线引起的肠壁损伤还与被照射肠管的范围有关，在同等剂量下，范围愈小，发生放射性肠炎的可能性愈少。

3、照射机会与效应的增加：在临床上，有些因素可以增加放射线损伤的危险性。这些因素或者通过增加正常组织的受照射机会，或者通过增加放射线的效应，使产生放射性损伤的可能性增加。例如，瘦弱的老年妇女，保护自身免受放射损伤的软组织较少，因而照射部位正常组织受照射的剂量相应增加，发生放射线损伤的可能性也增大。在既往有过腹部或盆腔手术史的病人，由于肠管与盆腔的黏着，使被黏着肠管相对固定，不能够随体位的变化而变化，在进行盆腔放疗时难以避开照射野，接受射线的量增大，发生放射性肠炎的可能性也就明显较无腹部手术史的病人要多。另外，可以加重放射线损伤的因素还包括心血管疾病和化疗药物等。患有血管闭塞性疾病的病人在接受放射治疗后，肠壁血管可以进一步发生闭塞，加重缺血，使发生肠壁损伤的机会明显增加。行放疗时伴有高血压、糖尿病和心血管病的患者后 来发生放射性肠炎的机会也明显增多。虽然在放疗的同时应用化疗药物可以提高治疗效果，但也同时可以增加化疗和放疗对组织的损伤机会。放射性肠炎的发生部位主要取决于原发肿瘤部位或放疗部位。由于盆腔是腹部放射治疗中最多采用的部位，加之直肠的移动性差，70%～90%的放射性肠炎发生于直肠。移动性较大的结肠，如盲肠、乙状结肠和横结肠在放疗时可坠入盆腔，进入放射野，也可伴发放射性结肠炎。而比较固定的结肠部分如升、降结肠，极少发生。另外，25%～30%的病人伴有小肠放射性肠炎，尤其是以往有腹部或盆腔手术史，小肠与盆肠有粘连的病人发生率更高。

常见并发症：肠梗阻 直肠阴道瘘 直肠癌

放射性肠炎引致的并发症主要有肠狭窄和肠梗阻，直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘或回乙结肠瘘，胃肠道溃疡和穿孔，以及诱发结、直肠癌等。