恶性黑色素瘤

典型症状：一侧或两侧后枕部或兼含项部的针刺样，刀割样或烧灼样疼痛，痛时病人不敢转头，头颈部有时处于伸直状态，查体可见大神经出口处有压痛。

相关症状：水肿 色素性皮损 皮肤多痣 皮肤痣 前房色素沉积

1、颜色：大多数恶性黑色素瘤有棕，黑，红，白或蓝混杂不匀，遇皮痣出现颜色改变，应特别提高警惕。

2、边缘：常参差不齐呈锯齿状改变，为肿瘤向四周蔓延扩展或自行性退变所致。

3、表面：不光滑，常粗糙而伴有鳞形或片状脱屑，有时有渗液或渗血，病灶可高出皮面。

4、病灶周围皮肤：可出现水肿或丧失原有皮肤光泽或变白色，灰色。

5、感觉异常：局部常有发痒，灼痛或压痛，当发生上述变化时，强烈提示有恶性黑色素瘤之嫌，可以说皮肤痣一旦出现任何变化均应行切除活检术，以除去恶性黑色素瘤，毫不为过。

一、发病原因

恶性黑色素瘤的病因迄今尚未完全清楚，可能有多方面的因素。

1、日光暴晒：各国流行病学研究通过与性别有关的皮损解剖学分布差异、移民研究、居住纬度和种族差异研究，提示：阳光辐射是浅皮肤人种黑色素瘤的重要病因。黑色素瘤集中于间断性曝光位置，在持续避光部位呈散在分布。男性躯干，尤其是上背部是最多见的发生部位。而女性更多见于小腿和上背部。除恶性小痣外，各型黑色素瘤的头颈部累及少见。

2、种族与遗传：在病例对照研究中，已明确一定表现型特征与黑色素瘤易患度有关。这些表现型包括：浅色皮肤，易于晒伤，金色或红色头发，皮肤苍白，起雀斑，蓝色或绿色眼睛。因而，白人恶性黑色素瘤的发病率较黑人高。同时部分恶黑也有家族发病史，有家族黑色素瘤的患者占所有患者的8%～12%。有家族史者首次发病年龄较早，平均为41.9±16.6岁，而散发患者平均发病年龄为50岁。基因连锁性研究已明确家族性黑色素瘤基因位于9p21，细胞周期依赖性激酶阻滞剂p161NK4a可能是肿瘤抑制性基因，在近50%，家族性黑色素瘤患者和25%散发患者中存在。有家族史者一般皮损较扁平，因而预后较好。当然对其密切随访有助于早期诊断。

3、性别和激素因素：内源性和外源性激素对黑色素瘤临床病程的可能影响已成为长期令人们感兴趣的问题。首先，青春期前很少发生黑色素瘤，此外，1期和2期黑色素瘤患者中女性生存期长于男性。给动物注射雌激素可刺激黑色素瘤生长。人类黑色素瘤根据报道有雌激素和其前体的受体，给性激素对黑色素瘤的影响提供了重要的依据。到目前公开报道的研究仅少量显示，持续口服避孕药与黑色素瘤发生危险性有关。

4、黑色素细胞痣：长期的观察发现，一部分黑色素瘤发生于获得性和先天性黑色素细胞痣。有研究推测约有1/3的黑色素瘤与残存痣有关。痣的测量(数目，全身或上肢)直接与黑色素瘤的危险度有关。已显示有家族黑色素瘤的个体如临床皮肤表面出现不典型痣(发育不良痣)将有形成黑色素瘤的潜在危险性。多中心前瞻对照研究显示：孤立的发育不良痣使危险度升高2倍，而10个以上发育不良痣则使其危险性增高12倍。痣的大小也与危险有关，50～90个小痣与超过10个的大痣均使发展为黑色素瘤的危险性升高2倍。目前，这些数量和程度因素的相对重要性尚未确定。

二、发病机制

1、发病机制：黑瘤的发病机制还不清楚。在50%以上的家族恶性黑色素瘤患者中检测到了抑癌基因P16突变。99%恶性黑色素瘤的发生与环境因素、基因突变及遗传因素作用的积累有关。

2、组织病理：典型的黑瘤，镜下可见黑素细胞异常增生，在表皮内或表皮—真皮界处形成一些细胞巢。这些细胞巢大小不一，并可互相融合。这种情况很少在色素痣中见到。巢内黑素细胞的大小与形状，以及核的形状存在着不同程度的变异。有丝分裂(包括异常的有丝分裂)较良性色素痣更为常见。核仁通常呈嗜酸性的“鸟眼样”。在侵袭性黑瘤，可在真皮或皮下组织内见到黑瘤细胞。

常见并发症：青光眼

如肿瘤位于黄斑区，于举兵早期患者即可有视物变形或视力减退，如位于眼底的周边部则无自觉症状，根据肿瘤生长情况，表现为局限性及弥漫性两种，前者居多，局限性者表现为凸向玻璃体腔的球形隆起物，周围常有渗出性视网膜脱离；弥漫性者沿脉络膜水平发展，呈普通性增后而隆起不明显，易被漏诊或误诊，并易发生眼外和全身性转移，可转移至巩膜外，视神经，肝，肺，肾和脑等组织，预后甚差，可因渗出物，色素及肿瘤细胞阻塞房角，肿瘤压迫涡状静脉，或肿瘤坏死所致的大出血等，引起继发性青光眼，在肿瘤生长中，可因肿瘤高度坏死而引起言内炎或全眼球炎，此又被称为伪装综合征。