专家建议对国家药物政策重新进行顶层设计

基本药物制度被质疑名存实亡，如何实现其“保证供应、维护公平”的初衷呢？有关专家建议，应当重新对国家药物政策进行顶层设计，目前有基本药物免费供应、合并相关药品目录和建立长期用药全额报销等选择。

以公平为初衷和目标

基本药物的概念是世界卫生组织于1977年提出的，1978年国际初级卫生保健大会通过的《阿拉木图宣言》则将基本药物列为“初级卫生保健”的八项内容之一。《阿拉木图宣言》视健康为“基本人权”，认为“人民健康状态、特别是发达国家与发展中国家之间以及国家内部现存的严重不平等，在政治上、社会上及经济上是不能接受的”。因此公平获得被世界卫生组织列为国家药物政策三个目标之首，无论是常用药物的免费供应，还是针对弱势群体长期用药的全额报销，都秉承了公平原则。

我国虽然建立了基本药物目录，但既没有实行常用药物的免费供应，也没有实行长期用药的全额报销。中国的基本药物制度以“零差率”、“集中采购”和“报销比例明显提高”等为特点，但鉴于筹资水平有限，农村地区居民基本药物实际报销比例并不高，又由于农村人口大量异地就业居住、而新农合尚无法实现异地结算，基本药物有限的“福利”也被大打折扣。

目前我国基本药物是通过医疗保险和新农合筹集资金的，尚且不说职工医疗保险和新农合之间的巨大筹资水平差距，即使同是新农合各省之间筹资水平的差距也是巨大的，基本药物制度在缓解患者负担方面应当是有成绩的，但就公平性而言其成绩乏善可陈。

北大纵横管理咨询集团医药合伙人王宏志说：“应当正视基本药物制度暴露出的问题，系统评估政策设计和实施情况，重新开展国家药物政策的设计。而修修补补、频频出台文件、频频新增目录无助于从根本上解决问题。”

记者综合各方观点后发现，目前对基本药物制度大致有免费供应、合并目录和全额报销等几个选择。

基本药物免费供应

王宏志建议，我国的基本药物制度应当适时调整，选择之一是由中央财政建立基本药物独立的筹资体系，实行有限目录、免费供应。

“这样做有几个好处，一是让国家基本药物成为一种福利，惠及普通百姓。二是最大限度保证基本医疗的公平性。三是有利于流动人口获得基本医疗保障。四是有利于实现带量采购。”王宏志说。

免费会不会造成浪费？王宏志认为，免费的基药也是可以避免浪费的。比如宁夏在国际组织的帮助下，也实行了部分基本药物免费供应，但免费是在医保资金可承受范围内进行的，受医保监督和制约。再比如泰国的基本药物和医疗都是免费的，但患者每次就诊需要自付30泰铢，财政给医疗机构的拨款门诊采用按人头支付、住院患者采用按DRG支付等方式。

近期有媒体报道国家卫计委听取了“浙江省卫将生计生委基本药物基层免费供应相关研究报告”，并委托上海市卫生发展研究中心开展《国家基本药物基层免费供应可行性方案》研究课题，看来基本药物免费供应已经纳入了有关部门议事日程。

合并目录

值得关注的是，不同政府部门先后建立了医保目录、基本药物目录和低价药清单，企业每进入一个目录都将付出不菲的行政审批成本。政府部门还规定每个目录采用不同规则、分别开展采购，就全国而言，每增加一个目录就将增加数十个采购，企业将疲于应付。

王宏志建议，应当将医保甲类药品目录、基本药物目录和低价药物目录等合并，并实施统一管理，同时积极推进总额预付、按人头付费、按病种付费等支付方式改革，增加医院主动用低价药的积极性；积极推进医保异地结算，方便流动人口享受医疗保障；探索建立与医保支付方式相适应的药品采购方式，扩大医院药品采购自主权，打破现存的买方垄断局面。

合并两个目录的好处一是减少组织机构，节约管理成本；二是如果开展支付方式改革，能够提高医院使用低价药的积极性；三是减少企业参与招标的次数，节约社会成本；四是有利于医保机构发挥监督作用，避免浪费。

长期用药全额报销

王宏志介绍说，从国际上看，一些发达国家的药物政策往往通过医疗保险筹资，药品由医保按比例报销，患者要自付一定比例的药费，但针对特殊人群则可能免除患者自付部分，患者免费获得药品。

针对我国的情况，他认为，可以考虑结合大病医疗保险，针对低收入群体、残障人士、老龄人口等建立长期用药全额报销制度，当患者年度用药达到一定金额后，免除患者自付部分。长期用药全额报销能够保证大病的到及时救治，减少因病致贫出现的几率。

如果大病得不到及时救治，自透析、自断腿等人间悲剧还会却时有发生，建立大病医保和长期用药的保障机制十分迫切和必要。

针对上述三种选择，王宏志认为，实行全部或部分基本药物免费的必要性不大，一方面近几年新农合的筹资水平有了几次提高，现有新农合的筹资水平保证小病用药是没问题的，有保险机构的监督，浪费的可能性会降低。另一方面，目前医保体系日趋完善，“三保合一”也将最终实现，在此背景下如果再建立独立的免费药物供应体系，在行政成本是不划算的。