子宫内膜癌

早期症状：阴道流血，量一般不多。多为血性液体或浆液性分泌物，合并感染则有脓血性排液，恶臭。下腹疼痛及其他

晚期症状：浸润周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部疼痛。出现贫血、消瘦及恶病质等相应症状。子宫增大，合并宫腔积脓时有明显触痛，宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血。

相关症状：阴道出血 阴道分泌物增多 下腹疼痛 下腹胀痛 下腹部包块 消瘦

一、症状：

极早期无明显症状，以后出现阴道流血、阴道排液，疼痛等。

1.阴道流血：主要表现为绝经后阴道流血，量一般不多。尚未绝经者可表现为月经增多、经期延长或月经紊乱。

2.阴道排液：多为血性液体或浆液性分泌物，合并感染则有脓血性排液，恶臭。因阴道排液异常就诊者约占25%。

3.下腹疼痛及其他：若癌肿累及宫颈内口，可引起宫腔积脓，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛，晚期浸润周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部疼痛。晚期可出现贫血、消瘦及恶病质等相应症状。

二、体征：

早期子宫内膜癌妇科检查可无异常发现。晚期可有子宫明显增大，合并宫腔积脓时可有明显触痛，宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血。癌灶浸润周围组织时，子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状物。

根据以上症状，再进行辅助检查，是否为子宫内膜癌多可确诊。因此妇女应随时注意自己月经的变化，注意阴道分泌物的性状；一旦出现症状，及早到医院检查。

三、诊断标准：

子宫内膜癌诊断步骤：1.重视与子宫内膜癌发病有关因素病史收集 对有家族癌瘤史、子宫内膜增生过长史，年轻妇女持续无排卵者(不孕及多囊卵巢综合征)、卵巢性索间质肿瘤(颗粒细胞癌及卵泡膜细胞瘤)、外用雌激素或长期激素代替疗法等及乳癌术后有长期应用他莫昔芬病史者，均应高度警惕有无子宫内膜癌存在，应作进一步检查。应全面收集有无内科疾病，如糖尿病、高血压等病史。2.根据病史、临床检查、病理检查及各种辅助检查结果确定诊断及临床分期。3.根据病理检查结果，配合其他辅助检查作出术前临床分期诊断(按FIGO标准)。

四、其他：

临床分期：国际妇产科联盟(FIGO)规定，于1989年10月以前对子宫内膜癌按1971年之规定进行临床分期，对无法手术而行单纯放疗者，或先放疗后手术者仍用1971年临床分期。

FIGO于1988年10月推荐使用子宫内膜癌之手术-病理分期法。

1.有关分期的规定：

1)由于子宫内膜癌现已采用手术分期，以前使用的分段诊刮来区分Ⅰ期或Ⅱ期方法不再应用。

2)少数病人开始选用放疗，仍使用1971年FIGO通过的临床分期，但应注明。

3)肌层厚度应和癌侵犯的深度一起测量。

组织病理学分级：

G1：非鳞状或桑葚状实性生长类型≤5%。

G2：非鳞状或非桑葚状实性生长类型占6%～50%。

G3：非鳞状或非桑葚状实性生长类型>50%。

2.病理分级的注意事项：

1)重视核不典型性，若与结构分级不相符合时，分级上应将G1或G2提高一级。

2)对浆液性腺癌、透明细胞腺癌和鳞状细胞癌分级应首先考虑核的分级。

3)有鳞状成分的腺癌，应按腺体成分的核分级来定级。

一、发病原因

子宫内膜癌的病因不十分清楚。多数作者认为内膜癌有两种类型，可能有两种发病机制。一类较年轻些，在无孕酮拮抗的雌激素长期作用下，子宫内膜发生增生性改变，最后导致癌变，但肿瘤分化较好;另一类发病机制不清楚，可能与基因变异有关，多见于绝经后老年人，体型瘦，雌激素水平不高。在癌灶周围可以是萎缩的子宫内膜，肿瘤恶性度高，分化差，预后不良。

前一类占子宫内膜癌的大多数，长期的无孕酮拮抗的雌激素刺激可能是主要发病因素。许多年前，人们就知道，给实验动物雌激素，观察到子宫内膜细胞有丝分裂增多，可引起子宫内膜由增生过长到内膜癌的演变，而给予孕激素则可减少内膜细胞的有丝分裂。长期持续的雌激素刺激 子宫内膜在雌激素的长期持续刺激、又无孕激素拮抗，可发生子宫内膜增生症，也可癌变。体制因素 内膜癌易发生在肥胖，高血压，糖尿病，不孕或不育及绝经的妇女。遗传因素 约20%内膜癌患者有家族史。目前，对子宫内膜癌的病因仍不十分清楚，根据临床资料与流行病学研究结果，子宫内膜癌的发生机制可分为两类：雌激素依赖型和非雌激素依赖型。

子宫内膜癌多见于以下高危因素：

 1.无排卵：如伴有无排卵型或黄体功能不良的功能性子宫出血者，长期月经紊乱，使子宫内膜持续受雌激素刺激，无孕酮对抗或孕酮不足，子宫内膜缺少周期性改变，而长期处于增生状态。

2.不育：尤其是卵巢不排卵引起的不育，患内膜癌的危险性明显升高。在子宫内膜癌患者中，约15%～20%的患者有不育史。这些患者因不排卵或少排卵，导致孕酮缺乏或不足，使子宫内膜受到雌激素持续性刺激。妊娠期间胎盘产生雌、孕激素，使子宫内膜发生相应的妊娠期改变;哺乳期，由于下丘脑和垂体的作用，使卵巢功能暂时处于抑制状态，使子宫内膜免于受雌激素刺激。而不孕者，尤其是因无排卵引起的不孕，使子宫内膜长期处于增生状态。

3.肥胖：尤其是绝经后的肥胖，明显地增加了子宫内膜癌的危险性。绝经后卵巢功能衰退，而肾上腺分泌的雄烯二酮可在脂肪组织内经芳香化酶作用转化为雌酮，脂肪组织越多，转化能力越强，血浆中雌酮水平也越高。雌酮是绝经后妇女身体中主要的雌激素，子宫内膜是雌激素的靶器官，子宫内膜长期受到无孕激素拮抗的雌酮的影响，可导致内膜由增生到癌变。某些基础研究也指出，如增加了雄烯二酮到雌酮的转换，也就增加了内膜由增生到癌变的发生率。有人统计，按标准体重，超重9～23kg，患内膜癌的危险性增加了3倍，如超重>23kg，则危险性增加10倍。

一般将肥胖-高血压-糖尿病，称为子宫内膜癌三联征。北京医科大学第一附属医院妇产科于1970～1991年共收治以手术为主要治疗的子宫内膜癌患者153例，其中20%伴肥胖，44.4%患高血压，11.1%患糖尿病。其实，高血压与糖尿病与子宫内膜癌并无直接关系。肥胖、高血压和糖尿病可能都是因为下丘脑-垂体-肾上腺功能失调或代谢异常所造成的后果。同时，垂体促性腺功能也可能不正常，造成无排卵，无孕激素分泌，使子宫内膜长期受到雌激素的持续刺激。有人认为，绝经前的肥胖，尤其从年轻时就肥胖者也是内膜癌的高危因素，因为肥胖者常伴有相对的黄体期孕激素分泌不足，或同时伴有月经不调甚至闭经。

4.晚绝经：据有关报道，绝经年龄>52岁者子宫内膜癌的危险性是45岁以前绝经者的1.5～2.5倍。晚绝经者后几年并无排卵，只是延长了雌激素作用时间。初潮晚(初潮延迟)对子宫内膜癌是个保护作用，尤其对绝经前的妇女。初潮晚可使内膜癌的危险性减少50%。初潮延迟可以减少雌激素对子宫内膜持续性的刺激作用。

5.多囊卵巢综合征：在40岁以下的内膜癌的患者中，大约19%～25%患有多囊卵巢综合征。多囊卵巢综合征的患者卵巢滤泡持续时间长，但不能成熟而达到排卵，使子宫内膜处于持续的雌激素刺激之下，缺乏孕酮的调节和周期性内膜脱落，导致内膜发生增生改变。多囊卵巢综合征的患者体内雄激素水平也增高，比一般人约增高3～4倍，而雄激素可转化为雌酮，导致内膜增生或增殖症，进而可发生不典型增生甚至子宫内膜癌。患多囊卵巢综合征的女孩，以后发生内膜癌的可能性是正常月经同龄女孩的4倍。

6.卵巢肿瘤：产生雌激素的卵巢肿瘤，如颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤。约25%的纯泡膜细胞瘤并发子宫内膜癌。

7.外源性雌激素：许多研究指出了应用雌激素替代治疗和子宫内膜癌的关系。应用雌激素替代治疗者患内膜癌的机会是不用替代治疗的3～4倍，危险性大小与雌激素剂量，特别是用药时间有关。用较高剂量雌激素大于10年者，患内膜癌的机会较不用者提高了10倍。在无孕酮拮抗或孕酮量不足时，雌激素长期替代治疗会导致内膜增生，甚至癌变。在长期应用雌激素替代治疗的性腺功能不全或Turner综合征的年轻患者就有内膜癌的报道。近年来，在应用雌激素替代治疗时，每个周期均加用至少10天孕激素，则又中和了雌激素长期应用的致癌作用，使其安全性明显增加。因此，雌激素加孕激素的(结合雌激素)的替代治疗，如果孕激素的保护作用足够的话，即使长期应用也是安全的。但也有人持反对意见，认为即使是结合雌激素，如长期应用，对子宫内膜仍有不良影响。并建议对长期应用替代治疗者，应密切追踪子宫内膜的情况，必要时行内膜活检。

近年来，作为乳腺癌的辅助治疗他莫昔芬的应用已日渐增多。在FoRNAnder等的一篇报道里，对1800名患乳腺癌的瑞典妇女进行了调查，用他莫昔芬长达2年以上者，与无辅助治疗或只用化疗者相比，子宫内膜癌的发生率前者是后者的2倍。而应用他莫昔芬长达5年者，内膜癌的发生率是不用者的5倍。由于他莫昔芬的微弱雌激素样作用，在动物实验中也观察到了对小鼠刺激子宫内膜增生的作用。

8.子宫内膜不典型增生：Kurman等回顾性分析了170例子宫内膜增生患者的刮宫标本，平均随访13.4年，其结果是：1%单纯增生发展为癌，3%复合增生发展为癌，8%非典型单纯增生发展为癌，29%非典型复合增生发展为癌，有非典型增生者，如手术切下子宫，有25%同时伴有分化较好的内膜癌。因此，不典型增生具有癌变倾向，属于癌前病变。

9.其他因素：家族史，有卵巢癌、肠癌或乳腺癌家族史者，患内膜癌的可能性较无家族史者高。经济条件较好，尤其高脂肪饮食者，也是子宫内膜癌的高危人群。在美国有人作过对照研究发现，子宫内膜癌在文化水平高，经济收入高的妇女中的发病率比文化水平低，经济收入少者明显的升高。但也有人认为，可能是前者应用雌激素替代疗法较普通，时间也长且肥胖之故。一般说来，子宫内膜癌在经济发达国家发病率高于不发达国家，在城市的发病率高于农村。

发病因素是否与种族不同有关尚无定论。Matthews等在1997年的一篇回顾性分析中指出，子宫内膜癌在白人妇女中发病率较黑人妇女高。但黑人妇女患内膜癌者，其存活率低，病死率高。子宫内膜的浆液性乳头状癌及透明细胞癌在黑人妇女较白人妇女多见，而子宫内膜癌的这两个亚型常表现为低分化及临床晚期，因此预后差。其原因尚不明确，已知突变的p53基因的过度表达在黑人妇女明显高于白人妇女。

饮食习惯，脂肪、碳水化合物及蛋白质摄入过多均可引起肥胖，而增加体育锻炼，绿色蔬菜和水果有明显的保护作用。

二、发病机制

子宫内膜癌由米勒管上皮发生而来。肿瘤组织多数形成类似子宫内膜腺上皮的腺癌结构，但亦可形成米勒管上皮多向分化的其他组织类型的结构。病理组织学上表现出女性生殖道各种不同部位的组织类型的形态特征，并依此而分型命名。

1.眼表现：子宫内膜癌的组织学类型虽然很多，但各种不同组织类型的癌大体表现没有明显差别。癌组织在子宫内膜呈局限性生长或弥漫侵犯子宫内膜大部或全部。局限型病变多位于子宫底部和宫角附近，后壁较前壁多见。早期局部内膜表面粗糙，无肿块形成，此时检查子宫标本时要特别注意宫角，因病变不明显，诊刮时不易刮到此处。当肿瘤向宫腔内生长时，形成息肉状或菜花状肿块。肿瘤向肌层生长浸润时，形成坚实的肿块，浸润深浅不一，肿瘤与肌层间界限清楚。子宫体积增大或不增大。癌组织灰白色，粗糙质脆或鱼肉状，可伴有灶状出血，分化好的癌肉眼不见坏死，但分化差的癌较常见坏死。有的肿瘤表面形成坚实平面，有时伴有溃疡形成。少数病例癌可沿黏膜表面浸入宫颈管，甚至深达宫颈间质层，也可侵入输卵管。

2.组织发生学和组织学类型

(1)组织发生学：女性生殖道器官和组织是由胚胎时期的米勒管发育、演变、分化而来，米勒管乃由体腔上皮内陷而形成。因此，米勒管上皮具有分化形成输卵管、子宫、宫颈及阴道穹隆上皮的多向分化能力。出生后，这些胚胎时期的未分化细胞仍保留在成熟机体的生发层组织内，具有增生及多向分化潜能。正常生理情况下，生发层细胞只显现单向分化，维持该组织细胞的新生与衰亡的替代。病理条件下，如向肿瘤分化时，生发层未分化细胞可显示增生、分化不良和多向分化潜能，形成与原该处组织不同类型的米勒管上皮分化的组织。因此在女性生殖道器官或组织发生癌时，不但可形成与原组织相同类型的癌组织，即子宫内膜样腺癌，而且可以出现米勒管上皮分化为其他部位组织类型的癌，如浆液性腺癌、透明细胞腺癌、黏液性腺癌、鳞状细胞癌、混合性癌及未分化癌等。

(2)组织学类型：由于子宫内膜癌保留有米勒管多向分化潜能，因此癌的发生常出现多种分化的组织成分。各种成分出现几率很不一致，大多数癌组织只有一种与子宫内膜腺体相似的腺癌成分，称子宫内膜样腺癌，或完全由米勒管向子宫内膜以外的女性生殖道其他部位分化的另一种组织类型的癌细胞构成，以致出现与子宫内膜腺体不同组织类型的癌，如浆液性腺癌、透明细胞腺癌、黏液性腺癌、鳞状细胞癌等。有时在子宫内膜样腺癌中可以出现不同比例类型的癌成分。当第二种类型癌的成分超过10%时，则称为子宫内膜混合性癌。当癌细胞处于完全未分化阶段，没有向任何组织类型分化的癌时称为未分化癌。

常见并发症：子宫肌瘤、多囊卵巢综合征、功血

常合并多囊卵巢综合征、功能性子宫出血、子宫肌瘤及分泌雌激素的卵巢肿瘤等。合并严重感染出现急腹症。