转移性骨肿瘤

早期症状：疼痛，是最常见的症状，早期疼痛较轻，从间歇性变为持续性；肿块 ，位于深部的骨转移肿瘤早期不易发现。

晚期症状：压迫症状：脊柱转移肿瘤很快出现脊髓马尾或神经根的压迫症状，出现根性神经痛，感觉减退，肌力减弱以至麻痹，常伴括约肌功能障碍。

相关症状：神经痛、消瘦、疼痛、肚子疼、髋关节痛、颈部疼痛、肌肉萎缩、括约肌功能障碍、大小便失禁、病理性骨折、乏力、食欲减退

一、症状：

半数左右患者有原发恶性肿瘤的病史，具体视原发肿瘤不同而异。多数是在治疗期间或治疗后几个月乃至几年而发生骨转移，根据转移部位不同而出现不同的症状及体征。另一部分病人无原发灶的症状及体征，亦无这方面的病史，首发症状就为转移的症状，这类骨转移多来自肾、甲状腺和肝。不同的肿瘤有其常见的转移部位和X线表现。转移瘤的体征与症状与恶性肿瘤发生骨转移大体相似。转移于肢体骨骼的肿瘤主要以局部肿块最先发现，而躯干部的转移性骨肿瘤往往是疼痛为首发表现。

1.发病部位：根据刘子君等统计我国转移性肿瘤，最常见的转移部位按由高到低次序排列：骨盆、股骨、脊柱、肋骨、肱骨、肩胛骨、胫骨、颌骨、胸骨、锁骨及颅骨。在日本，杉浦勋(1986)统计的6599例骨转移肿瘤中单发者的次序为脊柱、骨盆、股骨、肱骨、肋骨、肩胛骨、胫骨、锁骨和胸骨。总的规律是躯干及四肢的近心端为高发，四肢的远心端为低发，肢端者极少见。早期多属单发，也可表现为多发。发生在脊柱的转移肿瘤，腰椎最多，胸椎次之，颈椎最少。乳癌、肺癌和肾癌多转移到胸椎;前列腺癌、子宫颈癌、直肠癌多转移到腰椎;而鼻咽癌、甲状腺癌多趋向于颈椎转移。此外，肺癌、肝癌、乳腺癌也容易向骨盆和股骨上端转移。在这类病例中，经进一步检查多可以找到原发灶，但仍有10%～30%找不到原发灶。

2.症状及体征：转移瘤最常出现的症状及体征有全身消耗症状、转移灶局部的疼痛、压迫症状、病理性骨折等，其中以局部的疼痛及病理性骨折而来就诊者为多。约40%病人有原发恶性肿瘤的病史及体征，在治疗中或治疗后几个月或几年出现转移症状。多数患者无原发肿瘤病史及体征，首发症状即为转移的症状，造成诊断上的困难，如肝癌、甲状腺癌、肾上腺肿瘤及肾癌等就常无原发症状。

1)疼痛：是最常见的症状，约占70%。疼痛的出现时间可早可晚，疼痛的性质也可轻可重，病程一般较长。疼痛的程度不一，在早期，疼痛较轻，呈间歇性，逐渐变为持续性，严重者易引起注意，轻者常被忽视。位于脊柱者可表现为腰部、胸背部、肋胸部、颈疼痛。在胸椎者常伴单侧或双侧的肋间神经痛。在腰椎者有时可以表现出腹痛。疼痛的特点是常有变化，制动多无效，疼痛的程度越来越重，进展迅速。位于骨盆者，常伴有髋关节、股内侧疼痛;位于股骨上端及肱骨上端者常伴有关节功能障碍。

2)肿胀、包块：位于深部的骨转移肿瘤早期常不易发现包块，只反映出局部的疼痛，表浅者部分病例可见肿胀及包块，约占5%，所以因包块而就诊者极少见。靠近关节附近的肿瘤可以引起关节功能的障碍，肿瘤增大在重要的神经附近时可以有或多或少的压迫症状，产生麻木、肌肉无力或萎缩，不少病例的诊断是在病理骨折发生时才发现了骨骼的病变，要特别引起重视。

3)压迫症状：脊柱转移肿瘤常很快出现脊髓、马尾或神经根的压迫症状，出现根性神经痛，感觉可减退，肌力减弱以至麻痹，常伴括约肌功能障碍。以麻痹为首症者约占2%，因瘫痪而入院者几乎占50%。在骨盆者可引起直肠、膀胱的压迫症状，出现大小便功能障碍。位于肢体者亦可引起血管和神经干的压迫症状。

4)病理性骨折：常为首要症状之一，有轻微外伤或根本没有任何诱因，即发生了骨折。在下肢出现率最高，一旦发生病理性骨折，疼痛加重，肿胀明显。在脊柱者很快即出现瘫痪。

5)全身症状：有原发癌症状者，周身情况差，常有贫血、消瘦、低热、乏力、食欲减退等。无原发癌表现者，病人全身情况常较好，部分病人如正常人一样，但很快即出现周身症状。

二、诊断：

转移性骨肿瘤的诊断假如是在原发肿瘤的诊断之后，则相对容易。但有些以骨肿瘤为首发症状的转移性骨肿瘤，在诊断上往往要依赖于各种实验室检查。根据儿童常见肿瘤的发病次序，选择性地进行必要的实验室检查，可以帮助做出正确的诊断。依赖临床表现和辅助检查诊断，病理检查有助于确诊。

1.诊断要点：

1)凡诊断恶性肿瘤者：应进行肿瘤微转移的监测 40～70岁，特别是有过恶性肿瘤史者，出现躯干或四肢近端某处不明原因的疼痛、肿胀或包块者，应高度怀疑有否转移。常用的方法有ECT、红外热像技术、免疫检测、放射免疫检测和PCR检测等。最好于术前就开始，如各项检查正常，可留作原始资料，供以后复查比较;如检测结果异常，应怀疑是否发生骨转移，作进一步检查。

2)对可疑的部位行X线检查：对诊断及鉴别诊断可提供主要诊断依据 采用排除法，即排除骨的炎性疾患与排除骨原发肿瘤，骨的原发肿瘤在四肢、脊柱及骨盆骨均有其好发部位及自己的特殊改变;不符合原发肿瘤的特殊改变，又有恶性骨肿瘤表现，即应怀疑骨转移肿瘤。应酌情行核素、CT和MRI等检查。

3)必要时可行活检：活检是诊断肿瘤、判断性质的一种行之有效的方法，常用切开活检术。

4)对无恶性肿瘤史的患者：应全面仔细地检查，查找原发病灶。

2.诊断：原发性骨肉瘤，淋巴瘤，骨髓瘤。恶性肿瘤转移到关节内或关节附近，侵犯的是单关节，表现为局部的疼痛、肿胀及功能障碍；关节腔内常有血性渗出液，关节腔积液经穿刺放液后会很快复发，在关节腔的积液中可查到肿瘤细胞，滑膜活检可发现肿瘤细胞的侵犯。即可诊断。

一、发病原因：

转移性骨肿瘤的产生主要通过淋巴或血液2条途径，全身各处任何器官的恶性肿瘤都可以通过血液循环或淋巴系统，转移至骨骼。

二、发病机制：

骨外恶性肿瘤转移至骨的主要途径为血液循环系统，少数经淋巴系统，如，乳腺癌可沿腋窝淋巴管浸润至肱骨近端。原发肿瘤转移至骨，主要是经过血液循环系统，极少经过淋巴系统转移。

1.转移过程：一般来说转移过程可分为5个阶段：1)肿瘤细胞从原发肿瘤脱落。2)肿瘤细胞对周围毛细血管的浸润。3)肿瘤细胞进入血液循环，肿瘤细胞栓子的形成和滞留。4)肿瘤细胞穿出血管。5)肿瘤细胞在滞留骨上二的生长，并形成转移灶。

四肢骨的近心端的血运丰富，血流速度缓慢，瘤细胞易于在此处滞留并生长，形成转移灶。躯干系统易发生转移瘤，可能与脊椎静脉系统的解剖特点有关，该系统位于硬脊膜及脊椎周围，无静脉瓣，且与上下腔静脉相通，当胸腹腔压力增加时血可逆流，增加了瘤细胞在该处停留的机会，形成转移瘤。

2.分型：又可以有以下几种情况：

1)脊椎静脉型：由于脊椎静脉系统与头颅、胸、腹、盆腔及四肢静脉有广泛的交通联系，脊椎静脉网内无静脉瓣，血流缓慢、亦可停滞甚至逆流等特点，肿瘤栓子借助运动挤压，重力的作用及任何使胸、腹腔压力升高的因素(如咳嗽、喷嚏等)影响，可不经肺、肝而进入椎静脉系统(Batson椎静脉系统)直接移植至脊柱、胸廓、骨盆等部位(图1，2)。

2)肺静脉型：肺部肿瘤栓子进入肺静脉，经心脏、体循环至骨等组织器官，故肺、骨等器官可同时发病。

3)门静脉系统型：胃肠道的肿瘤栓子经门静脉入肝(第一过滤站)，再由下腔静脉入心、肺，经体循环至骨等部位，经该系统发生骨转移者很少。

4)腔静脉型：肿瘤栓子经腔静脉回心，再经肺动脉到肺(第一过滤站)，再经肺静脉、心脏、体循环到靶器官。

5)选择性转移型：肿瘤栓子多经微小血管选择与原发肿瘤灶环境相近的部位停留而发病。

3.发病机制：肿瘤转移是一个十分复杂、既包括肿瘤因素也包括宿主因素的多步骤的连续过程，从恶性肿瘤细胞由原发肿瘤脱落，侵袭、破坏穿透邻近组织，进入循环系统，穿透基底膜，浸润周边组织，并在靶器官形成转移瘤。问题是瘤细胞是如何到靶器官，并形成转移瘤。Page(1889)提出种子与土壤假说;Ewing(1928)提出解剖定位假说，而这种假说只能解释部分肿瘤的转移，不能解释全部。尽管其具体细节及机制尚未清楚，但近年来的研究表明：致癌和转移是以遗传物质作基础，受基因调控，致使正常的表达发生改变。

肿瘤的骨骼转移中，静脉系统，特别是椎静脉系统起着主要的作用。儿童中最易产生肿瘤骨骼转移的是神经母细胞瘤、肺癌、甲状腺癌、乳腺癌。转移性骨肿瘤好发于躯干骨，其次是股骨和肱骨的近端，发生在股骨和肱骨远端的较少。转移性骨肿瘤的部位也同原发肿瘤生长的部位有关，如乳腺癌的骨转移通常发生在胸椎和肱骨近端，甲状腺癌则常见于颈椎和颅骨，当然有时转移性肿瘤的发生也与原发肿瘤的部位无关。转移瘤多是恶性肿瘤中的，原发性骨肉瘤，淋巴瘤，骨髓瘤，发生骨转移，侵犯关节。其发病机制还不很清楚。

常见并发症：骨肉瘤、淋巴瘤

转移瘤可并发原发性骨肉瘤，淋巴瘤，骨髓瘤。引起关节功能的障碍，肌肉无力或萎缩，病理骨折等。脊柱转移瘤压迫脊髓或神经根可出现截瘫或神经根性疼痛及感觉、运动障碍。