阵发性室性心动过速

典型症状：阵发性室性心动过速突然发作。发作时心率不过快，无器质性心脏病者症状轻微，可仅有心悸。有器质性心脏病且心室率较快时，由于心排血量降低，常有心悸、气短、胸闷、头晕，严重时可出现晕厥、心力衰竭、心绞痛、休克，少数可发展为心室扑动或心室颤动。

相关症状：心动过速 心悸 呼吸困难

室速多突然发作，患者感明显的心慌胸闷，可在室性早搏的基础上发生，当心率>200次/分或有明显的器质性心脏病时可有心绞痛、急性左心衰、出现阿斯综合征，甚至猝死。体检应注意心律可以不十分规则，心音稍呈强弱差异。与室上性心动过速不同，兴奋迷走神经方法对心率无影响。

可作心电图检查，必要时可查希氏束电图及/或心脏电生理检查。

1)病史、症状：室速多突然发作，患者感明显的心慌胸闷，可在室性早搏的基础上发生，当心率>200次/分或有明显的器质性心脏病时可有心绞痛、急性左心衰、出现阿斯综合征，甚至猝死。既往有心脏疾病史和室性心动过速发作史有助诊断。了解发作的时间和频率，近期内的药物应用史，特别是抗心律失常药物、强心剂、利尿剂的应用史有时可帮助寻找室速发生的原因。

2)体检发现：短阵室速或持续性室速不伴有血流动力学障碍者一般生命体征较平稳，心脏听诊心率快而大致规则，发作间歇可闻及早搏。有基础心脏病或心率>200次/分者可伴有血压降低、呼吸困难、大汗、四肢冰冷等血流动力学障碍的表现，说明患者病情危急，需要紧急处理。

3)辅助检查：心电图可明确诊断，可记录到连续3次以上快速的宽大畸形QRS波，与P波无关，有时可见到心室夺获和室性融合波。发作不频繁或发作较短暂者24小时动态心电图检查有助于诊断。心脏超声能明确心脏基础疾病。

一、发病原因

多见于器质性心脏病患者。

1.冠心病 如心肌梗死、心绞痛或无痛性心肌缺血。

2.原发性心肌病 如扩张型心肌病、肥厚型心肌病及限制型心肌病。

3.各种原因引起的心肌炎。

4.二尖瓣脱垂综合征。

5.各种器质性心脏病 高血压心脏病;心脏瓣膜病(如风湿性心瓣膜病、老年性心瓣膜病);先天性心脏病。

6.药物的不良反应 如抗心律失常药物、氯奎、洋地黄及锑剂，拟交感神经药物过量等。

7.电解质紊乱、酸碱平衡失调等。如低血钾或低血镁所致。 8.低温麻醉、手术及心导管检查等机械刺激诱发。

9.少数见于无器质性心脏病，原因不明。

二、发病机制

病理性持续性阵发性室性心动过速的发生机制 可见于各种器质性心脏病，但以冠心病心肌梗死最常见，其次为扩张型心肌病、肥厚型心肌病等。

1、冠心病：心肌梗死在CCU病房监测的检出率为6%～40%。检出率受心肌梗死病程的影响，如在发病2～12h检出率占71%，2周后检出率仅为10%～15%。在发病24h内检出率占27%。约2/3的患者呈反复持续发作，持续发作时心率多为150～250次/min，心率为150～200次/min的占70%，心率>200次/min者并发心室颤动的发生率为50%。广泛前壁心肌梗死者并发室性心动过速的发生率达75%。急性心肌梗死后1年内发生持续性室性心动过速者约为30%;在以后的15年内，年发生率基本保持在3%～5%。

发生机制是折返激动：①用程序期前刺激能重复地诱发和终止持续性阵发性室性心动过速。有自发倾向者诱发率可达95%。在表现为心脏性猝死的冠心病患者，54%诱发出持续性单形性室性心动过速，30%诱发出持续性多形性室性心动过速。②诱发不需依赖异丙肾上腺素静脉滴注的作用。③诱发时刺激的配对间期与第一个室性心动过速的搏动间期呈反比关系。④诱发需要有缓慢传导存在。⑤心动过速对期前刺激和超速起搏有反应。⑥以高密度手术标测中显示的激动顺序符合折返激动。心室晚电位阳性者占80%。

2.扩张型心肌病：持续性室性心动过速的发生率为26.3%。发生机制有两种：①微小折返：由于心肌病变及纤维病变，导致心肌的激动折返系微小折返。②束支折返：约1/3患者是心室的激动通过一侧的束支逆传经希氏束至心房，途中又由希氏束经另一侧束支再传回至心房，系束支-束支折返，此称束支折返型室性心动过速，已不属本型室性心动过速。扩张型心肌病者用程序刺激诱发出持续性单形性室性心动过速的不多，而诱发出多形性室性心动过速者达81%。对本病患者已有持续性室性心动过速史者，用程序刺激可有50%发生持续性室性心动过速。心室晚电位阳性者约占30%。

3.肥厚型心肌病：有一组报告，115例本病呈现非持续性室性心动过速患者，其以后发生的心律失常事件(指发生持续性室性心动过速、心室颤动或心脏骤停)的发生率并不明显高于115例肥厚型心肌病动态心电图检查无室性心动过速的患者。

常见并发症：冠心病 心力衰竭

本病常发生于各种器质性心脏病患者。最常见为冠心病，特别是曾有心肌梗死的患者。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等，在一些情况下也可发生在无器质性心脏病者，在这些患有明显的器质性心脏病的患者中，可并发出现心脏性猝死、阿斯综合征、心动过速性心肌病、心力衰竭等并发症，严甚的情况下可发生猝死。

1、心脏性猝死：心律失常性心脏猝死中占80%～90%为室性快速性心律失常所致。大规模临床回顾性研究表明，院外发生心脏性猝死的患者10%以上以室性心动过速为特征，65%～85%在紧急救治时表现为心室颤动。心脏性猝死是室性心动过速最严重的并发症

2.阿-斯综合征：也称急性心源性脑缺氧综合征，是指一种暂时性脑缺血、脑缺氧引起的急性而短暂的意识丧失，并伴有抽搐、面色苍白、发绀的综合征。在接受临床电生理检查的晕厥患者中，快速性室性心律失常占晕厥原因的20%。

3.心动过速性心肌病：长期心动过速可导致心脏的组织学和病理学发生类似于扩张型心肌病的变化，临床表现为心脏扩大和心功能下降，称之为心动过速性心肌病。有学者推测，慢性心动过速发作时间超过每天总时间的10%～15%以上就有可能发展为心动过速性心肌病。室性心动过速，包括短阵室性心动过速、反复发作型连续的室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速、并行心律性室性心动过速和双向性室性心动过速均可引起心动过速性心肌病。

4.心力衰竭：室性心动过速，包括持续性或非持续性室性心动过速，均可导致充血性心力衰竭。