真菌性角膜炎

早期症状：亚急性经过，刺激症状较轻，伴视力障碍。角膜浸润灶呈白色或灰色，致密，外观干燥而表面欠光泽，呈牙膏样或苔垢样外观，表面由菌丝和坏死组织形成边界清楚的灰白色隆起病灶

晚期症状：前房积脓，呈灰白色，黏稠或呈糊状。真菌穿透性强，进入前房或角膜穿破时易引起真菌性眼内炎。

相关症状：细菌感染 角膜灼伤刮伤 真菌感染

一、症状

1、起病缓慢、病程长，常在伤后数天内出现角膜溃疡，病程可持续达2～3个月。刺激症状较轻。

2.角膜溃疡因致病菌种不同，其形态不一致。早期溃疡为浅在性，表层有点状结节　样浸润，呈灰白色或乳白色混浊;形状不规则，表面粗糙不平，有干性感，与健康角膜界限清楚。坏死组织无粘性，易取掉。深在型溃疡，除自觉症状较重外，表现形似“匐行性角膜溃疡”，溃疡面平而粗糙，呈“舌苔”或“牙膏”状，高起于角膜表面。基质有菌丝繁殖，浸润较为致密。因菌丝伸入溃疡四周而形成伪足，或在溃疡外围呈现出所谓“卫星”病灶。有时在溃疡边界处可出现浅沟。在溃疡向深部发展时，坏死组织脱落，角膜穿孔，或出现“露水”现象，可推测前房已消失。有时在坏死的角膜中，夹杂有虹膜组织，表示溃疡已穿孔。相对于细菌感染性角膜炎，真菌性角膜炎发病和进展缓慢。早期的临床特征多表现为角膜上相对静止的病灶，但目前临床上滥用抗生素、抗病毒及糖皮质激素类药物后，典型病程的真菌性角膜炎已少见，而常见到的真菌性角膜炎的浸润、溃疡发展已较快，有的1周内可感染到全角膜。所以不能以病程作为一个主要临床指标来判断是否为真菌感染。

真菌性角膜炎典型的角膜病变有：(1)菌丝苔被，表现为角膜感染病灶呈灰白色轻度隆起，外观干燥，无光泽，有的为羊脂状，与下方炎症组织粘连紧密。(2)伪足，在感染角膜病灶周围有伪足，像树枝状浸润。(3)卫星灶，为角膜大感染灶周围，出现与病灶之间没有联系的小的圆形感染灶。(4)免疫环，常表现为感染灶周围的环形浸润，此环与感染灶之间有一模糊的透明带。(5)内皮斑，约有50%患者可见到角膜内皮面有圆形块状斑，常见于病灶下方或周围。(6)前房积脓，判断角膜感染深度的一个重要指标，有前房积脓时说明感染已达角膜基质层，有的甚至是部分菌丝已穿透后弹力层。前房的脓液在角膜穿孔前，只有15%～30%脓中有菌丝，大部分为反应性积脓。当出现角膜穿孔，前房脓液中高达90%有真菌菌丝存在。早期积脓呈白色，发展至严重阶段时，则呈淡黄色，质地粘稠不易移动，很难分清溃疡、脓肿或积脓，脓液内常含真菌。角膜后沉降物常为棕灰色粉沫状、颗粒状或淡黄色浆糊状。

根据对不同感染真菌性动物模型的研究，不同感染真菌在角膜的感染方式不同，也存在不同的临床表现，如白色念珠菌性角膜炎早期显示浅层角膜病变，轻度隆起，病情发展缓慢，病变区呈灰白色，可见伪足和卫星灶，病变周围有明显的细胞浸润。镰刀菌性角膜炎显示毛玻璃样增厚，呈现表面隆起的干燥的灰白色病灶，病灶周围浸润不明显。曲霉菌性角膜炎时角膜病灶显示徽章样改变，周边病变浓密而中央稍淡，病情发展迅速，3天时即出现前房积脓。

二、诊断

1、病史：膜常伴有植物性、泥土等外伤史，眼部及全身长期应用糖皮质激素及广谱抗生素史。

2.典型的临床表现：主要是眼部的典型体征。

3.根据实验室检查：及组织病理学检查结果可助于诊断。

一、发病原因

一般情况下，真菌不会侵犯正常角膜，但当眼外伤、手术或长期局部使用抗生素、皮质类固醇以及机体抵抗力下降或角膜炎症后及干眼症等，可使非致病的真菌变为致病菌，引起角膜继发性真菌感染;或当角膜被真菌污染的农作物如谷物、枯草、树枝等擦伤及角膜异物挑除后引起真菌感染。常见的致病菌以曲霉菌多见，其次是镰刀菌、白色念珠菌、头芽孢菌及链丝菌等。

1、一般特性

真菌是一种真核细胞微生物，细胞结构较完整，有细胞壁及完整的核。真菌分为单细胞与多细胞两类。单细胞真菌呈圆形或卵圆形，常见于酵母菌类，以出芽方式繁殖。多细胞真菌大多长出菌丝与孢子。有些真菌可因环境条件的改变，两种形态互相转变，称二相性真菌，如球孢子菌等。

各类真菌都可侵犯角膜，丝状菌是角膜的主要致病菌。各种多细胞真菌的菌丝与孢子形态不同，是鉴别真菌的重要标志。

真菌培养的要求不高，常用Sabouraud培养基就可生长，一般1～2周就可形成典型菌落。

2.致病性

真菌感染角膜有3种途径：(1)外源性：常有植物、泥土外伤史。(2)眼附属器的感染蔓延。(3)内源性：身体其他部位深部真菌感染，血行扩散。大多数学者认为真菌是一种条件致病菌，因为正常结膜囊内可以培养出真菌，检查阳性率高达27%，但不发病，只有长期使用抗生素，致结膜囊内菌群失调或长期应用糖皮质激素，使局部免疫力低下以及角膜的外伤等情况下，才引起真菌性角膜炎。

3.正常角膜即使将培养的真菌液滴入眼内，也不会引起FK，只有在角膜上皮遭到损伤或眼部免疫功能低下的情况下，才会引起真菌机会感染。常见的发病危险因素有以下几种：

(1)植物性眼外伤：以稻谷伤最常见，其次是植物枝叶擦伤和尘埃、泥土、砂石等异物所致。

(2)糖皮质激素滴眼：长期应用不但可引起角膜表层点状糜烂，促进结膜囊内真菌异常增殖，还可导致眼部免疫功能低下，引起真菌的机会性感染。

(3)广谱抗菌药应用：长期局部和全身应用抗菌药，可引起结膜囊内菌交替症发生，促进真菌生长。

(4)配戴角膜接触镜：(软性角膜接触镜和0K镜)可直接因为角膜上皮糜烂或上皮擦伤引起真菌感染，也可以通过被真菌污染的保存液或清洁液引起感染。

(5)长期抗癌药：和免疫抑制药的全身应用可造成宿主免疫功能低下，导致真菌的机会感染发生。

二、发病机制

1、目前对真菌在角膜内感染的发病机制

缺乏系统深入的研究。一些研究表明真菌本身的毒力即侵袭力和机体防御异常是真菌感染发生的两大因素。目前认为真菌的黏附，特别与宿主上皮的黏附是真菌感染角膜的第1步。最近的研究结果表明不同感染真菌对角膜上皮有不同的黏附力。一些研究还发现真菌在感染宿主的过程中，通过分泌一些特异性酶降解破坏宿主细胞膜，达到侵袭和扩散的目的。病原性真菌分泌的酶类目前研究较多的有磷酸酯酶和降解肽类的金属蛋白酶。对几种常见致病真菌的蛋白酶进行研究，发现不同真菌在感染的不同时期分泌蛋白酶的量是不一样的。

2.真菌的生长方式与临床特征的关系

(1)角膜病变组织表层为菌丝苔被，似地毯样覆盖在角膜的表层，中间为炎症坏死组织，并无真菌菌丝长入，内层为完全正常的角膜组织。这些患者在临床上表现为角膜表层的病灶，面积较大，病程缓慢，角膜基质水肿轻，一般没有卫星灶和免疫环，前房反应轻，角膜刮片易找到菌丝。

(2)病变角膜组织内显示真菌为灶性板层生长，菌丝只在病灶处垂直和水平扩散，病灶周围组织炎症细胞浸润，离病灶越远，角膜组织越接近正常。临床上为单个溃疡，常达角膜基质深层，表面常为脂样脓液覆盖，周围卫星灶明显，一般没有伪足，穿透性角膜移植术易切除病灶。角膜刮片阳性率较低，采用角膜活检阳性率明显提高。

(3)病变角膜组织为全层可见真菌菌丝，菌丝垂直嵌在组织间，且呈杂乱无章生长，有的已伸入到后弹力层，炎症严重处为凝固性坏死，炎症反应轻处为炎症组织与正常组织相间。临床上患者表现为炎症反应明显，病灶范围广，常为全角膜炎症反应，溃疡周围有明显卫星灶、伪足，病程短而猛，均伴前房积脓。

3.根据真菌性角膜炎的临床表现结合，相应的病理学改变，目前可以把真菌性角膜炎大体上分为2种形式：

(1)水平生长型：真菌为表层地毯式生长，对抗真菌药物效果好，刮片阳性率高，是板层角膜移植的适应证。

(2)垂直和斜行生长型：为临床较严重的真菌感染，有特异的真菌感染伪足、卫星灶等，抗真菌药物往往无效，板层移植为禁忌。PKP时要尽可能切除病灶外0.5mm范围以上，才能有把握控制炎症。

常见并发症：青光眼 细菌性角膜溃疡

一般进行手术后会出现并发症，如细菌性角膜溃疡，前房出血，感染复发等，眼内炎，青光眼以至眼球萎缩。