原发性纤维蛋白溶解症

典型症状：皮肤、粘膜出血，也可有消化道、泌尿道等处出血，有黑粪与血尿。

相关症状：齿龈出血 皮肤瘀点 拔牙后出血不止 阴道出血 内脏出血

一、症状

主要为出血，大多为全身多部位自发性或轻微外伤后出血，特点为皮肤淤点及相互融合的大片淤斑，穿刺部位、手术创面和拔牙后牙床渗血不止，常伴有黏膜出血，如鼻出血、齿龈出血。严重者可有内脏出血，如：呕血、便血、咯血、血尿、阴道出血，甚至颅内出血。

除出血表现外，获得性原发性纤溶的患者尚有原发病的相应临床表现。先天性原发性纤溶的患者常有自幼反复出现轻微外伤或手术后出血的特点。有的患者有异常出血的家族史。

二、诊断

诊断原发性纤溶需对临床表现和实验室检查进行综合分析。首先应确定是否有纤溶亢进，然后确定是否为原发性纤溶。

原发性纤溶与继发于DIC的纤溶，其临床表现甚为相似，由于实验室指标不甚明确，因而限制了临床诊断率。一般认为，所谓原发性纤溶是根据没有凝血酶形成的纤溶而言的。其实验室指标，目前仍缺乏生化证据。一般仍以血小板计数、鱼精蛋白副凝试验和抗凝酶Ⅲ水平均正常，表明血浆中纤溶酶增高并不依赖于凝血酶活性，故有别于DIC继发性纤溶。指标中的血小板计数与原发病也有关系，并非特异性指标。

目前对本症的诊断是以临床表现、实验室检查和实验室辅助检查，综合分析。现结合国内外有关文献，归纳如下。

1.临床表现：①存在易引起原发性纤溶的基础疾病；②临床有出血症状，如：鼻、口腔、消化道、泌尿道出血;穿刺部位和(或)手术创面渗血不止。

2.实验室检查：①纤维蛋白原含量明显减少；②优球蛋白溶解时间显著缩短；③纤维蛋白(原)降解产物增多；④血浆纤溶酶原减少及纤溶酶活性增高;⑤α2-抗纤溶酶减低。

3.实验室辅助检查：①凝血酶时间、部分凝血激酶时间、抗凝血酶Ⅲ均正常。②纤维蛋白肽B1～42增多。③优球蛋白溶解时间诱发试验，如：A.束臂10～12min。B.注射DDAVP(0.4μg /kg)，溶在0.9%氯化钠注射液50～100ml内，静脉推注10～12min。C.注射肾上腺素。以上方法任择1种，可诱发局部血管内皮细胞释放t-PA，使优球蛋白溶解时间更加缩短，血浆t-PA抗原和活件均有增高。

一、发病原因

理论上讲，原发性纤溶和继发性纤溶的主要区别在于前者仅有纤溶酶的大量生成，大多因纤溶酶原活化物增多所致。后者则是在凝血酶大量生成的基础上出现纤溶酶的生成。实际上，真正含义上的原发性纤溶极少。原发性纤溶又可分为先天性和获得性两种，临床上以后者居多。

二、发病机制

由于失去了抑制作用，体内纤溶酶活性异常增高，止血血栓过早溶解，导致出血倾向。一旦出血，往往较重。多是外伤或手术后数小时出血，自发出血罕见。杂合子患者大多无症状或仅有轻度出血。也有α2AP分子异常的报道，即血浆中的抗原水平正常，但其抑制纤溶酶的活性明显降低。分子生物学研究表明此乃基因突变使得距α2AP活性中心N末端10个氨基酸残基处插入了1个丙氨酸，使不再具有抗纤溶酶活性，相反成为纤溶酶的底物。临床表现为易出现皮肤青紫及术后出血延长等。

血中纤溶酶原活化物明显升高，此种活化物在生理上和免疫上均与t-PA相似。虽然血中未测到游离的纤溶酶，但血中总能测出纤溶酶-α2AP复合物。血浆中PAI-1抗原水平正常，但限于当时的技术，未测PAI-1活性。患者的循环血中持续有纤维蛋白或纤维蛋白原溶解的表现。其全血凝块在6h内溶解，纤维蛋白原水平降低，纤维蛋白原相关抗原水平持续明显升高。t-PA异常升高时，可因纤溶酶的大量形成造成纤维蛋白过早溶解和纤维蛋白原的降解而引起出血。

大多学者认为APL出血主要是DIC及继发性纤溶所致。但也有作者的研究表明，虽然APL患者出血很重，但没有凝血酶形成和纤维蛋白原等凝血因子大量消耗的确切证据。故他们认为虽然白血病细胞能释放出具有促凝活性的物质，但血管内凝血并不严重，所以纤维蛋白原等凝血因子的消耗不至于成为出血的直接原因，相反，患者均有明显的全身性纤溶的实验室证据。另外，与DIC继发纤溶不同的是，APL患者的纤溶酶形成大多与u-PA有关，而前者大多是由于内皮细胞损伤，大量t-PA释放入血所致。APL的早幼粒细胞除了释放u-PA，还可释放能灭活α2AP的白细胞弹力蛋白酶。

常见并发症：血尿