胰腺假囊肿

典型症状：急性：发热、上腹部胀痛和压痛、肿块、腹胀、胃肠道功能障碍；慢性：腰背部痛、脂肪消化功能障碍、出血等

相关症状：腹胀 腹部肿块 恶心 上腹部疼痛

一、症状

疼痛是最常见的症状，多位于上腹部，疼痛程度不重，为钝痛或胀痛，偶尔向背部或左肋部放射。常有食欲减退、恶心、呕吐、体重减轻。有时其他症状不明显而以上腹肿物为主诉。在少数病人中囊肿压迫胆管而出现黄疸。体检时约在3/4病人中可触及肿物，多位于上腹偏左，表面光滑，由于张力关系很少有囊性感，如无炎症一般无明显压痛。约10%的病人可见有黄疸。在30%～50%病人中血清淀粉酶有增高。

二、诊断

胰腺假性囊肿的临床表现特点主要是根据急性或慢性胰腺炎所处的阶段。急性囊肿时，表现为病情的延续，病人处于急性胰腺炎的情况下而不能很快好转，发热、上腹部胀痛和压痛、肿块、腹胀、胃肠道功能障碍等;严重的可出现多种并发症。后期的病例，假性囊肿壁已经成熟，周围的炎症改变已经消退，此时临床诊断的要点包括：①急性胰腺炎发作的病史；②上腹部疼痛不适及胃肠功能障碍；③上腹部肿物；④尿淀粉酶可升高或不升高。

慢性胰腺假性囊肿多发生在慢性复发性胰腺炎的基础上，当囊肿体积不很大，特别是位于胰腺尾部时，临床上扪不到上腹部肿块，主要表现为慢性胰腺炎的症状，如上腹部及腰背部痛、脂肪消化功能障碍、糖尿病等。上腹痛、慢性胰腺炎、脾大、上消化道出血肝功能正常是此症的特征。

临床上遇到曾有急慢性胰腺炎或上腹损伤，出现上腹疼痛、饱满、肿块，伴胃肠道功能障碍的病人，体检时能触到上腹圆形或椭圆形肿物，边界不清，较固定，呈囊性感，有深压痛，就应想到有胰腺囊肿的可能，经胃肠道造影、B超检查即可作出诊断。但仅诊断出胰腺囊肿是远远不够的，为指导治疗，还应明确以下几个问题。

1.确实是胰腺假囊肿而非真性胰腺囊肿 前者大多数有急慢性胰腺炎或胰腺损伤史，后者一般没有;B超，特别是CT有助于鉴别。

2.是急性胰腺假囊肿，还是慢性胰腺假囊肿 前者多由急性胰腺炎或胰腺损伤诱发，有的正处于急性胰腺炎阶段，除有急性胰腺炎的表现外，血尿淀粉酶的活性增高，特别是尿中淀粉酶持续上升。慢性胰腺假囊肿多发生在慢性复发性胰腺炎的基础上，主要表现为慢性胰腺炎症状，如腰背疼痛，消化不良，脂性腹泻及糖尿病征象。

3.胰腺假囊肿的大小、位置、囊内有无房隔 通过胃肠造影、B超、CT检查不难做出判断。还应明确囊肿与胃肠道之间的关系，精确地测出它们之间的距离。囊内无分隔的囊肿为穿刺置管引流的指征。囊肿与胃肠道之间间隙<1cm才适于做内镜治疗。

4.囊壁是否成熟 病程长短固然有参考意义，但B超与CT显示囊壁的厚度是选择手术时机的重要依据。

5.囊肿与胰管是否相通，胰管有无狭窄 通常急性胰腺假囊肿不一定与胰管交通，无胰管狭窄，慢性胰腺假囊肿总与胰管交通，且伴胰管狭窄，ERCP或囊肿造影检查可提供确切证据。对于与胰管交通且有狭窄的囊肿，不应选择外引流，否则会发生胰瘘。

6.严密观察囊肿的变化 当已确定胰腺假囊肿的诊断并对上述5方面有了明确判断后，即可定出初步治疗方案。但还应进一步动态观察囊肿的变化，包括大小、囊壁厚度、囊内密度及是否出现囊内出血、感染、囊肿急骤增大、囊肿破裂和对周围脏器产生压迫等并发症，以便及时修正治疗方法。

主要病因：急性胰腺假性囊肿继发于急性胰腺炎和胰腺损伤；慢性胰腺炎胆石、酗酒与损伤

一、发病原因

1.Howord和Jorden的分类方法　

此方法是以前最常用的分类方法，将假性囊肿分为5类，其中主要为炎症后和外伤后假性囊肿，其他比较少见。

(1)炎症后假性囊肿：包括急、慢性胰腺炎。约占80%，以酒精性胰腺炎最常见;其次是胆石性，我国以胆石性居多;其他原因如高脂血症等。

(2)外伤后假性囊肿：约占10%，包括钝性外伤、穿透外伤及手术。

(3)特发性或原因不明。

(4)肿瘤所致假性囊肿：是由于胰管的阻塞而产生胰腺炎所致。

(5)寄生虫性假性囊肿：如蛔虫性及包虫性囊肿，是由寄生虫引起胰腺局部坏死而形成囊肿。

2.急、慢性分类

将假性囊肿分为急性和慢性两类，有助于选择治疗方案。

(1)急性假性囊肿：急性胰腺炎或胰腺外伤引起胰液或渗液积聚，由邻近浆膜、系膜和腹膜等包裹而成囊肿，早期囊液易吸收，但随着囊壁的增厚及纤维化，囊肿变得不易吸收。

(2)慢性假性囊肿：发生于慢性胰腺炎后，无胰腺炎急性发作。由较粗胰管梗阻引起小胰管或腺泡扩张所致，上皮细胞萎缩，形成一种“潴留性”囊肿，并逐渐增大，可超出胰腺的范围，同时也形成较厚的囊壁，囊液不易吸收。

但也有人认为急性胰腺炎发病后形成的囊肿，不足6周者为急性，超过6周者为慢性。

3.Yeo和Sarr的分类

近年来的临床研究发现，即使假性囊肿的病因相同，但各家报告治疗的效果乃至预后差异很大，这主要是病理类型不同，假性囊肿的传统概念较笼统，而医生在治疗时，未区别囊肿是否与胰管相通及囊内有无坏死组织等，且把很大一部分急性胰腺炎胰周液体积聚也当作假性囊肿治疗，结果当然不一样。Yeo和Sarr根据以上问题提出了一种分类方法，此方法有助于选择治疗方案、比较疗效及判断预后。

(1)胰腺真-假性囊肿：是指各种原因致胰管破裂，胰液外渗所形成的囊肿。囊肿与胰管相交通，囊液胰酶及胰酶原浓度升高。

(2)胰腺假-假性囊肿：是由胰腺或胰周炎症和外伤引起的炎性渗出液积聚，囊肿不和胰管相通，囊液胰酶和胰酶原不升高，不含坏死组织。

(3)胰腺坏死性囊肿(pancreatic heaotic cyst)：是坏死性胰腺炎致胰腺及胰周组织坏死后的局部囊性变及渗出液积聚。囊内含胰腺实质或胰周、腹膜后脂肪的坏死，与胰管有或没有交通，囊液胰酶或胰酶原浓度可升高或不升高。

二、发病机制

以往将胰腺假囊肿作为单一的囊肿，采用传统的期待性对策。随着对急性和慢性胰腺假囊肿的发生、发展及病理变化的深入研究，在处理原则上有了更新。

含有多种消化酶的胰液自坏死的胰腺组织渗出至胰腺周围腹膜后间隙，引起炎性反应和纤维素沉着，经一周至数周后形成纤维包膜，后腹膜构成囊肿的前壁。或者胰液直接渗入小网膜囊内，Winslow孔往往由于炎症而封闭，囊肿则在小网膜内形成。有时胰液沿着组织间隙进入其他部位形成特殊部位的囊肿，如纵隔内、脾内、肾内及鼠蹊部的假性胰腺囊肿等。

假性胰腺囊肿约80%为单发，常与胰管相通，如在囊肿内注入造影剂可见到胰管显影。囊液内含有淀粉酶、酯酶、蛋白酶、凝乳蛋白酶、脱羧酞酶等胰消化酶以及白蛋白、黏蛋白、胆固醇、炎性碎屑等，有时含有血液。胰管内分泌压最高不超过2.94kPa(30cmH2O)，当囊内压力过大时，胰液即停止渗出。但由于囊液蛋白含量较高，不断有水分渗入，囊肿可逐渐增大。假性胰腺囊肿较多见于体尾部，囊肿大小变异很大，小的直径4～5cm，大的含有数千毫升液体。持续时间较长的囊肿，囊液内胰酶的活性往往消失。

急性胰腺假囊肿亦称为急性胰液潴留，急性胰腺炎特别是急性坏死性胰腺炎时，胰液外渗，自身消化致胰腺本身及胰周组织坏死、液化加上胰液及炎性渗出等急骤在胰周聚积潴留。损伤后造成胰管破裂，潴留液中含有大量血液，囊内容物由于出血及组织坏死常呈棕黑色，淀粉酶一般较高，其囊壁是由炎症刺激周围器官的脏腹膜和大网膜所生成的炎性纤维组织增生，而没有胰腺上皮细胞覆盖，无真正意义上的包膜，囊壁实际上是周围腔器及大网膜。鉴于以上原因，

①囊壁成熟需要一定时间，一般6周左右，只有形成较牢固的纤维壁时，才能安全行囊肿胃肠吻合术，否则易发生吻合口瘘。

②手术时不应强行分离囊肿壁，以免造成出血及胃肠道破裂。含有大量消化酶的囊内容物在局部有许多危害：A.继发感染且易破坏肠黏膜屏障，发生内源性感染;B.腐蚀邻近脏器造成穿孔;C.胰酶破坏血管壁的弹力纤维，造成血管破裂，引发囊内大出血;D.巨大囊肿压迫周围脏器，导致阻塞性黄疸和胃肠道梗阻等;E.囊内压突然增高加之外力因素，可发生破裂，形成急性弥漫性腹膜炎。

慢性胰腺假囊肿常发生在慢性胰腺炎的基础上，导致胰腺实质逐渐形成局限性或弥漫性纤维化和坏死性改变，造成胰管阻塞，胰液排泄不畅，最终形成胰腺假囊肿。常发生在胰腺实质内及胰周，一般较小，囊内容物多为胰液，呈灰白色，由于病程较长，囊壁为逐渐增生的纤维组织层，常较厚，多成熟。一旦囊内出血，囊肿亦会急速膨胀增大。慢性胰腺囊肿常伴有胰腺内外分泌功能不全的临床表现，出现慢性消化道症状及合并糖尿病。

常见并发症：门静脉高压 消化道出血

1.囊内出血：胰周与上腹部许多较粗的血管，常构成囊壁的一部分，如胃左动静脉，胃右动静脉，脾动静脉等，血管壁被激活的胰酶和感染侵蚀，可突然发生破裂出血。病人可突然出现剧烈的持续性腹痛，腹部包块急剧增大，且有刺激征，常表现内出血症状，很快进入休克状态，B超可发现囊内呈强回声血凝块，出血后囊内压骤增，可造成囊肿胃肠道瘘，发生消化道大出血。若病人一般情况允许，可经皮选择性动脉造影，找到出血部位并进行堵塞或行急症手术，吸净囊内出血后结扎出血血管，并在远离病变部位再结扎2～3道。如病人情况极差，为挽救生命，亦可用长纱布条填塞，待出血停止3～4天后逐渐抽出纱条。

2.囊肿破裂：囊肿破裂后腹部包块突然消失，囊液如进入腹腔可发生全腹持续性剧痛，引起急性弥漫性腹膜炎，应急诊行囊肿外引流术。如穿破胃肠道，常伴腹泻，少数可发生消化道出血，如果出血量不大，可先行非手术治疗，待6周后再决定进一步治疗方案。

3.囊内感染：囊肿并发感染时，通常出现腹痛，发热，白细胞增高等征象。急性胰腺假囊肿继发感染与急性重症胰腺炎坏死合并感染较难区别，特别在2周以内，治疗应立即引流。对可疑病人，B超或CT引导下的穿刺涂片检查和细菌培养，有助于诊断。感染一旦确定，如囊肿为单腔且囊液不稠时可选择穿刺置管引流，如手术则应选择外引流术。

4.囊肿对周围的压迫：巨大囊肿压迫胃及十二指肠或结肠，可发生胃肠道梗阻，压迫胆总管可出现阻塞性黄疸，压迫静脉或形成静脉血栓，最常见的是脾静脉，其次是门静脉和肠系膜上静脉，可形成胃脾区高压，肝外型门静脉高压或十二指肠黏膜下静脉曲张而发生上消化道大出血;压迫下腔静脉导致两下肢水肿，极少数可伸向食管或主动脉裂孔，上升至纵隔和胸腔压迫心肺，影响循环和呼吸功能。出现上述情况应立即做引流减压手术。