大肠埃希杆菌性胃肠炎

典型症状：体温呈不规则热型，腹泻，常为黄绿色水样便，混有少量黏液，可有腥臭味，亦见有牛奶色或米汤样便，多有恶心呕吐，婴幼儿常出现惊厥

相关症状：腹胀 抽搐 低烧 昏迷

由于5种不同类型的大肠埃希杆菌各菌型间的毒力、侵袭情况不同及机体抵抗力的差异，临床表现亦不一致。

一类是细菌只附着于肠黏膜上生长繁殖并产生肠毒素，通过活化肠壁细胞的腺苷环化酶，当胞内环磷腺苷(cAMP)水平升高时，可促进小肠肠液分泌亢进(LT)，而ST毒素引起的肠液分泌亢进是环化鸟苷(cGMP)介导。同时肠毒素亦能损伤周围血管的上皮，引起腹泻，排出大量水样便(临床上类似霍乱样疾病)。另一类型是细菌能侵入肠黏膜上皮细胞，大量繁殖并能产生毒性物质引起一种网状液体溢出物流进肠腔，最后上皮细胞破裂，导致肠黏膜坏死和产生溃疡，大便则带脓血(临床类似痢疾样疾病)。主要病变以回肠为主。

1.潜伏期

短者仅数小时，大肠埃希杆菌性食物中毒，可在2小时内出现呕吐、腹泻。一般潜伏期为1～3天。

2.临床表现

(1)轻型：

一般不发热，以食欲减退、腹泻为主要表现。每天大便3～6次不等，常呈黄色或绿色消化不良样稀便，多呈混有少量泡沫的稀汤样便，并伴有腹胀、腹痛及恶心。

(2)中型：

可有低热，除具有轻型症状外并有恶心呕吐，腹泻次数较频，多呈水样便，可有轻度脱水及酸中毒症状。

(3)重型：

体温呈不规则热型，38～40℃持续数天，每天腹泻10～20次，常为黄绿色水样便，混有少量黏液，可有腥臭味，亦见有牛奶色或米汤样便，与霍乱基本相似，多有恶心呕吐，婴幼儿常出现惊厥。由于大量吐泻呈现明显脱水和酸中毒症状，可出现急性肾衰。在孟加拉国，产肠毒素大肠埃希菌（ETEG）腹泻幼儿中约有30%出现中等或严重脱水，成人病例中严重脱水者更多，常不能与霍乱区别，若治疗不及时，婴幼儿患者可在数天内死亡。肠侵袭大肠埃希菌（EIEC）腹泻与急性菌痢相似。肠出血大肠埃希菌（EHEC）感染的主要症状，是血便和剧烈的腹痛。肠粘附大肠埃希菌（EAEC）引起的腹泻呈持续性(14天)，有血性便，并有发热(38℃)和呕吐等症状。

3.脱水与电解质紊乱

(1)脱水：

根据体内失水程度可分为轻、中、重3度。轻度脱水眼窝稍凹陷，脉搏尚属正常;中度脱水除眼窝、前囟凹陷外，伴有皮肤缺乏弹性，易抓起，皮肤恢复时间为2～5s，指纹皱瘪，脉细数;重度脱水者发绀，皮肤抓起不易恢复，血压下降，常出现微循环障碍，肌肉痉挛，脉微弱，出现尿少或尿闭。

(2)酸中毒：

呼吸明显加深，CO2结合力在18mmol/L以下，口唇呈樱桃红色，呼吸中常有酮味，重症者出现烦躁、嗜睡、昏迷、惊厥，甚至休克。CO2结合力在11.25mmol/L以下。

(3)低钾血症：

经补液治疗后，血液浓缩现象得到纠正，尿量增加，加速血钾的排泄，同时输入的葡萄糖合成糖原时需将钾移入细胞内，促使血清钾降低而出现缺钾症状。明显的低血钾症状多在腹泻1周后出现，严重者出现软瘫甚至呼吸肌麻痹、心律失常、昏迷，可危及生命。

(4)低钙血症：

常发生在输血或纠正酸中毒后。患儿出现哭闹不安、四肢肌肉紧张、手足抽搐、惊厥和腱反射亢进。

一、发病原因　

大肠埃希菌为革兰阴性杆菌，多数菌株有周身鞭毛，能运动，周身还有菌毛，无芽孢。某些菌株有包膜。菌毛位于菌体表层，纤维状附着物，属疏水蛋白质成分，具有较好的抗原性，可刺激机体产生相应的抗体。大肠埃希菌为兼性厌氧菌，15～45℃可发育，最适宜生长温度为37℃，最适宜pH为7.4～7.6。在肠道菌选择培养基上，因能发酵乳糖产糖，使指示剂变色而形成有色菌落。而肠杆菌科中的致病菌多数不分解乳糖，菌落无色，此点对肠杆菌科致病菌的分离有选择作用。发酵葡萄糖、乳糖、麦芽糖、甘露醇等多种糖醇产酸产气;对蔗糖、卫矛醇、棉籽糖、鼠李糖等因菌株而异。抗原构造较复杂，主要有O、H、K 三种抗原。O抗原为耐热多糖磷脂复合物，目前已有171种，是血清分型的基础;H抗原为不耐热的蛋白质，至今已建立了56个抗原;K抗原为包膜抗原，至今已知有100种。本菌在自然界水中可存活数周至数月，在温度较低的粪便中存活更久。易产生耐药性，主要是由带有耐药因子(R因子)的质粒的传递而获得。

二、发病机制

1.侵袭力

大肠埃希杆菌具有K抗原和菌毛。K抗原有抗吞噬作用，有抵抗补体和抗体的作用;菌毛能帮助细菌的黏附作用。产毒性大肠埃希杆菌的这种纤毛样菌毛称定居因子或定植因子(colonization factor CF)，包括CFAI、CFAⅡ。它们由细菌质粒控制，可以通过质粒传递给其他菌株，抗原性很强，能刺激宿主机体产生特异性抗体。有侵袭力的菌株可以侵犯肠道黏膜表层引起炎症。

2.肠毒素

ETEC在生长繁殖过程中释放出来的毒素称大肠埃希杆菌肠毒素。按其对热的稳定性分为：耐热肠毒素(heat-stable enterotoxin，ST)、不耐热肠毒素(heat-labile enterotoxir，LT)。ST与LT均由染色体外的遗传物质质粒所编码，控制合成。ETEC某些菌株产生细胞毒性物质。

(1)不耐热肠毒素(LT)：

类似霍乱弧菌的肠毒素，可刺激小肠上皮细胞腺苷环化酶，使ATP转化为cAMP，促进小肠液体过度分泌，超过肠道再吸收能力，以致出现腹泻。耐热肠毒素(ST)是通过激活细胞上的鸟苷酸环化酶，使胞内cGMP量增加，导致液体平衡紊乱而引起腹泻。

(2)内毒素：

大肠埃希杆菌细胞壁有内毒素活性，其毒性部位为脂类A;O特异多糖有助于细菌抗宿主的防御功能。

3.黏附素

黏附素(BFP)即以前所称的致病性大肠埃希杆菌黏附因子(EAF)，是该菌的一个大质粒所编码的一种菌毛，与黏附作用密切相关。由BFP介导的黏附为局部黏附，细菌不是均匀地分布在细胞表面，而是呈丛状或微菌落样存在于细胞上。同时，这种黏附为远距离黏附，细菌菌体并不直接与细胞接触，两者靠菌毛相连。

4.紧密素

紧密素以前曾称为EAE蛋白，是肠致病性大肠埃希杆菌的一种次要外膜蛋白，分子量为94 kD。与耶尔森菌的侵袭素N末端区域有高度的同源性。其编码基因eae A位于菌体的染色体上。新近发现出血性大肠埃希杆菌等也有eae A的类似结构。

紧密素是致病性大肠埃希杆菌近距离黏附和侵入宿主细胞的主要物质基础。它与宿主细胞膜上的相应受体结合后，导致细胞内Ca2 浓度上升及蛋白质的磷酸化等作用，使得细胞支架发生重排，在细菌黏附处形成一个致密的纤维样肌动蛋白垫，从而使细菌侵入细胞。此时感染的细胞表现为刷状缘脱落，并失去微绒毛。

5.eae A基因族　

应用Tnpho A插入含质粒的EPEC诱发突变，结果在329株鉴定出有22株无侵袭力，其中5株Tnpho A插入在染色体的eae A基因中，证明侵袭力与紧密贴着、紧密素的产生有关。另有2株Tnpho A插入在eaeA的下方，则失去对上皮细胞紧贴能力，但仍能产生紧密素。这说明在：EPEC中存在一个eae基因簇，在eae A下方的基因称为eae B。

通过遗传学研究，结合上述致病因素，Donnenberg提出EPEC致病机制共分3期进行。第1期由EAF质粒上bfp A编码的BFP介导，使细菌相互黏附并黏附于微绒毛上。同时质粒及染色体位点导致初期的局部黏附。第2期染色体基因启动信号转换，导致蛋白质的酪氨酸磷酸化、细胞内钙浓度升高、早期细胞支架破坏、微绒毛改变以及液体分泌。第3期随感染的进展，eae基因簇被激活，产生的紧密素使细菌与上皮细胞膜紧贴，使细胞支架破坏增强。细菌黏附下方肌动蛋白、肌球蛋白等大量集聚。此时一部分细菌侵入上皮细胞。

常见并发症：拉肚子 脱水

恶心呕吐，腹泻次数较频，多呈水样便。由于大量吐泻呈现明显脱水和酸中毒症状，可出现急性肾衰。若治疗不及时，婴幼儿患者可在数天内死亡。