不孕症

早期症状：月经提早或延迟;经量过多、过少;经期延长;有闭经、痛经、不规则阴道出血;乳房及分泌异常，

晚期症状：营养不良、体型和体重指数(body mass index，BMI)即体重(kg)/身高(m2)异常，阴道分泌物增多、附件肿物、增厚及压痛;

相关症状：阴道不规则出血 阴道分泌物增多 月经稀少 不排卵

一、症状：

1.月经异常：月经周期改变：月经提早或延迟;经量过多、过少;经期延长;有闭经、痛经、不规则阴道出血。

2.乳房及分泌异常：非哺乳期乳房自行或挤压后有乳汁溢出，多提示有下丘脑功能不全、垂体肿瘤，泌乳素瘤或原发性甲状腺功能低下、慢性肾功能衰竭等疾病，也可以由服用避孕药及利血平等降压药引起，溢乳常常合并闭经导致不孕。

3.阴道炎性疾病致阴道分泌物增多、附件肿物、增厚及压痛;

4.月经前后诸症：少数女性月经前后周期性出现经行乳胀、头痛、泄泻、浮肿、发热、口糜、面部痤疮、风疹块、抑郁或烦躁等一系列症状，常因内分泌失调而黄体功能不全引起，常可导致不孕。

5.子宫内膜发育迟缓、子宫发育不良和畸形。

6.重度营养不良、体型和体重指数(body mass index，BMI)即体重(kg)/身高(m2)异常等等。

二、诊断标准：

对不孕症的诊断和判断，可以分成3个方面：

①查寻不孕原因；

②判断预后；

③制定治疗方案。

1.女方诊断

(1)询问病史：了解不孕的时间、月经的情况，肥胖、有无溢乳等症状;性生活史，以及以前的关于不孕的检查和结果;有无生长发育迟缓青春期发育是否正常，生殖器和第二性征发育情况以及有无先天性畸形;并询问结婚年龄、有无避孕史(含避孕方式和避孕持续时间)，有无人流史(具体手术的时间、方式和手术时的孕周)，有无再婚史，过去生育情况，有无难产和产后大出血史;有无内分泌疾病、代谢性疾病、精神疾病、高血压和消化系统疾病及用药史;有无感染史，如炎症、结核病;有无接触有害化学物质、放射线物质;有无手术史等;有无先天性遗传性疾病、了解兄弟姐妹生育情况。

(2)全身体检：检查发育情况、身高、双臂间距、体重、心肺、内分泌器官、腹部检查，特别检查第二性征的发育和有无溢乳情况。

(3)妇科检查：检查外阴的发育、阴毛的分布、阴蒂的大小，大阴唇是否融合;阴道是否通畅、阴道黏膜色泽、白带或分泌物性状;宫颈有无炎症，如糜烂、息肉;子宫的大小、位置和活动度;附件区有无增厚、有无肿块、肿块的大小、质地、活动度，有无压痛等。

2.男方诊断：询问既往有无慢性疾病，如结核、腮腺炎等了解性生活情况，有无性交困难。在进行全身检查后，重点检查生殖器有无畸形和病变，特别要检查精液。

受孕过程及条件：必须有卵巢排出正常的卵子，精液含正常的精子，卵子和精子在输卵管内相遇并结合为受精卵，并输送入子宫腔，子宫内膜适合于受精卵着床。以上任一条件不正常，就可导致不孕不育症的发生。女性不孕的主要原因：

排卵功能障碍，表现为月经周期中无排卵，或虽然有排卵，但排卵后黄体功能不健全。

输卵管因素：输卵管过长或狭窄，输卵管堵塞、积水或粘连，均会妨碍精子、卵子或受精卵的运行。输卵管疾病可占女性不孕的25%，是不孕的重要原因。

卵巢因素：卵巢发育不全、黄体功能不全、卵巢早衰、多囊性卵巢综合症、卵巢肿瘤等影响卵泡发育或卵子排出的因素都会造成不孕。

宫颈病变：宫颈管先天性异常、闭锁或狭窄、息肉、糜烂、肿瘤、粘连等均可影响精子通过;宫颈粘液中存在抗精子抗体，不利于精子穿透宫颈管或完全使精子失去活动能力。如今，射频介入治疗可以有效的治疗宫颈炎、宫颈糜烂及息肉肥大等问题。

生殖器官先天性发育异常或后天性生殖器官病变，阻碍从外阴至输卵管的生殖通道通畅和功能，妨碍精子与卵子相遇，导致不孕。

免疫学因素：系指女性生殖道或血清中存在有抗精子抗体，引起精子互相凝集，丧失活力或死亡，导致不孕或不育。此外，部分不孕妇女的血清中存在有对自身卵子透明带抗体样物质，可阻碍精子穿透卵子受精，亦可引起不孕。

性生活失调、性知识缺乏、全身系统性疾病及不明原因等引起的不孕约占不孕症病因的1/3左右。 全身性疾病所致不孕：引起不孕的病因有许多，除了生殖、内分泌异常及生殖器官异常可导致不孕外，一些全身性疾病也可致不孕。最常见的是内分泌及代谢方面的疾病，如甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、肾上腺皮质功能异常、糖尿病及肥胖症等。

肥胖症：肥胖是指由于能量摄入和消耗之间平衡失调，多余的能量以脂肪的形式在体内聚积造成体重增加，体重超过理想体重的20%或体重指数(BMI)>26者。随着现代化生产水平及人们生活水平的提高，尤其在发达国家，肥胖的发病率越来越高，并且与糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心血管疾病、高血压、高脂血症等病的发病密切相关。肥胖症还可导致卵巢功能异常、子宫发育不良、不孕症、性机能异常及外阴、阴道炎等妇科疾患。已经证实肥胖症患者不孕的发生率明显高于体重正常者。

甲状腺功能障碍：甲状腺功能障碍可引起雌激素代谢障碍、FSH及LH分泌异常，常表现为明显的卵巢机能不全而很少妊娠。目前对于甲状腺机能异常导致不孕的病理机制尚无足够的认识，可能与下列因素有关：

1、卵巢功能异常：临床研究表明，甲状腺机能低下的患者促性腺激素的分泌呈脉冲式，但基线水平较正常者高，从而影响了排卵。部分患者虽然体内雌激素水平正常，有正常的或近似正常的月经周期，仍存在不孕，可能因垂体促性腺激素效能降低或存在抗卵巢作用，亦会造成不排卵。

2、代谢异常：在甲状腺机能减退的患者常因代谢功能低下而导致肥胖，从而增加了不孕的发病率。

3、影响子宫发育：动物实验研究了甲状腺机能低下的大鼠子宫结构，发现子宫内膜减少，肌层变薄、宫角体积减少。

糖尿病：糖尿病可致糖、脂肪、蛋白质等体内多种物质代谢功能紊乱，女性患者常同时伴有不孕及月经紊乱，或妊娠后发生死胎、早产或巨大胎儿。糖尿病造成女性不孕的病因现在还不清楚。

为什么会早期流产？

女性不孕的原因中“卵巢功能不全”就占了大约30%～40%，无排卵就无法怀孕。另外，由于早期怀孕过程必须依赖黄体酮的维持，而黄体酮的主要来源是卵巢的黄体，因此，如果怀孕的第7-9周没有足够的黄体酮，就很容易引起早期胚胎流产。

习惯性不孕

习惯性流产在学术上称为反复自然流产(简称RSA)，指连续2次怀孕在同一妊娠周发生自然流产的现象，是妇产科常见的并发症，属于不育症的范畴。这类患者往往经历多次的妊娠和多次流产，部分患者发生流产次数甚至高达7-8次，不但给患者本人身心带来极大痛苦，而且由此可能导致家庭的不和与婚姻的破裂。

一般来说，习惯性流产的女性在准备再次怀孕前，需首先排除非免疫性因素，因为内分泌功能的异常是可用药物调整的，某些染色体异常引起流产是目前医学无法解决的，而子宫形态异常、宫腔粘连等问题要靠手术解决。如果上述检查均正常，就应考虑进行免疫相关因素检查了。

以往由于对免疫因素引起的习惯性流产的病因不清，无有效分类方法，故临床医生多对这种习惯性流产给予中药、孕激素或绒毛膜促性腺激素予以所谓的保胎治疗，但因病因不明确，其治疗效果可想而知。

随着生殖免疫学研究的不断深入，人们对妊娠免疫，免疫性习惯性流产的许多疑难问题有了新的认识，研究发现封闭抗体缺乏是习惯性流产的主要病因。正常孕妇的体内都存在一种保护胎儿的抗体——封闭抗体，而80%～90%的习惯性流产妇女体内测不到这种抗体，由于缺乏这种抗体，怀孕后母体对胚胎不能保护而遭排斥，导致流产。男性不育

男性不育有很多原因，先天性问题较大，后天性比较容易克服，只要医疗得法，还是有机会再先生机。

性功能障碍包括阳痿、早泄、遗精、不射精等，不射精症占男性不育原因的35%。

以内科疾病为例，如糖尿病及有些神经系统的疾病，会引起性无能，也会造成精子产量减少。肺结核引起的副睾丸炎和前列腺炎，都会使精子的输送发生问题，如果患者常罹患慢性鼻窦炎、慢性支气管炎及细支气管扩张症，这些症状有时和精虫无力症或组织囊状纤维化症(造成双侧输精管缺损)有关。青春期后的腮腺炎有时会引起睾丸炎，使睾丸失去制精能力。

长期大量服用烟酒会造成精液品质下降。吸食大麻、海洛因也会影响男性生育力。最近六个月有无发烧超过38.5℃，如果发烧超过38.5 ℃，会抑制精子的制造达六个月之久，并且发烧也会破坏精子DNA。

精液质量异常，包括少精症、无精症、死精症、弱精症、多精症、精量过少及精液不液化等。少精症占男性不育原因的15.4%。

免疫学因素：指男子血清或精浆中存在有抗精子抗体，产生自身抗精子免疫反应，导致免疫性不育。

精索静脉曲张引起的男性不育占12%。

有一些药物会造成精子暂时性或永远性的减少，像一些贺尔蒙制剂，如男性荷尔蒙、女性荷尔蒙、类固醇等一些治疗泌尿道感染的药物，如Nitrofuratoin;治疗痛风的药物如秋水仙素、治疗溃疡性结肠炎药物，如Sulphasalaz inel(一种黄胺剂)，会造成精子数目暂时性的减少。孕妇食用或暴露在女性贺尔蒙或类女性贺尔蒙添加物，会生下生殖器异常或睾丸制精能力低的男孩。为使身材健美而服用男性贺尔蒙也会造成精子数目下降。

一些治疗癌症的化学药物也会对生育能力造成影响;放射线治疗会对生育功能造成不可恢复性的伤害，对于这些病人事先将精虫冷冻起来以备日后之需。

生殖道感染、先天性异常、全身性疾病及不明原因引起的不育。

另外，最近半年内有无为了外科手术接受全身麻醉、有无接受睾丸切片手术，这些都会暂时抑制睾丸制精能力。曾经接受前列腺切除手术、膀胱颈口因阻塞手术的病人，有时会造成逆行性射精造成无精液症。尿道口因外伤造成狭窄也会造成精液不能射出。

尿道下裂症或尿道上裂症在重建手术之后有时会造成射精困难。疝气的手术有时会造成输精管的阻塞。输精管结扎或切除手术会造成抗精虫抗体的产生，这些使得输精管再接通手术的效益打折扣。成功的精索静脉曲张手术之后，精液品质还是没有改善，则要找出其它造成不育的原因。

反复的泌尿道感染，像前列腺的感染，会伤害到生殖器官，而影响精液的品质。性病，如梅毒、淋病、单纯性疱疹病毒及人类乳突病毒的感染，都会造成男性不育。疱疹病毒及人类乳突病毒会降低精子活动力。

睾丸曾经受到外力伤害，偶尔是造成不育的原因，这主要是因睾丸外伤造成睾丸血肿或睾丸萎缩，单侧睾丸外伤会经由抗精子抗体的产生，影响另侧睾丸所制造精子的功能。在青春期前或青春期是否曾有阴囊肿胀剧痛的经验，这表示可能是睾丸扭转，睾丸扭转超过六个小时没有紧急开刀会造成生育能力下降。隐睾症也和不育的严重程度有关系。

除此之外，男性不育的诱因还与个人行为紧密相关，比如缺乏性生活的基本知识，造成夫妻双方虽然性功能都正常，但是不知道怎样过性生活的困境;精神过度紧张，引起内分泌失调;长期过度劳累，休息不正常导致免疫系统的混乱。

哪些遗传疾病会导致男性不育？

(1)Klinefelter氏综合症：它有许多名称，如曲细精管发育不全症、硬化性曲精小管退行性病变症、先天性睾龙发育不全症、原发性小睾丸症等。本症在青春期前表现轻微，常不被注意。至青春期出现典型的症状是睾丸小而硬，长径不超过2厘米，约为正常成人男子平均长度的二分之一。身材细长，皮肤细腻，体毛长.胡须稀疏，约有半数于青春期呈现女性化乳房、性功能低下、无生育能力。部分患者有轻度智力低下。睾丸活体组织检查可见曲精小管透明变性、基底膜显著增厚、生精细胞萎缩以至消失，仅有支持细胞，内腔多闭塞。睾丸间质中胶原纤维大量增生，间质细胞多群集，细胞内脂滴减少。血浆睾酮含量正常或偏低，雌激素生成量增多，二者比例失调。大多数病例血、尿中促性腺激素含量显著增高，尤其是FSH含量的上升最为显著。精液检查精子量很少或无精子。

(2)XX男性综合症(XXmales)：本综合症的染色体组型为46，XX，但内外生殖器为男性，至青春期呈现稍差的男性第二性症。其临床表现、病理所见及内分泌检查都类似于Klinefelter综合症。

(3)无睾丸症(Anorchia)：本症细胞核型为正常男性型，46，XY，内外生殖器官皆为男性，但先天性无睾丸，致使到青春期还不能呈现性成熟的种种表现。第二性征为幼稚型，阴茎短小，呈现阳痿和不育等。血中率酮低、促性腺激素含量高，为典型的原发性单丸功能障碍。

(4)Rosewater氏综合症：又名家族型性腺功能低下女性化乳房症。本病患者在青春期即出现乳房发育，乳房活俭可见腺泡及导管增生，类无睾症体型，无明显男性第二性征，性欲低下，多数育，阴茎及前列腺均小，睾丸大小接近正常。睾丸活俭可见曲细精管中生精细胞发育停滞，间质细胞数目减少。血浆军酮含量降低，尿雌激素排出量增加，促性腺激素排出量减少。

(5)Kallmann氏综合症：又名家族性嗅神经一性发育不全综合症。主要表现为单丸发育不全，特别是在青春期不出现第二性征。睾丸小、阴茎如幼童，类似无单症。先天性嗅觉减退或缺失，部分患者脑部病检发现嗅叶缺损或发育不全。还可出现其他先天性异常，如隐睾、唇裂、腭裂、色盲、神经性耳聋、先天性肾异常。实验室检查可见血中促性腺激素LH和FSH均低下，睾酮含量明显低于正常，尿中17酮类固醇亦减少。精液中无精子或无精液。睾丸活检，曲细精管呈未成熟型，口径小，生精细胞数明显减少，支持细胞数相对增多，无精子形成。睾丸间质中间质细胞减少或无间质细胞，垂体分泌的其他激素均正常。

此外，还有一些其他遗传性疾病引起的不育症，也应予以注意。这些病人大多有近亲结婚史，或是居住在偏僻的山村和水质恶劣的地区，常有家族史等，需要认真调查，及时发现和治疗。

一、女方并发症：

内分泌失调、输卵管堵塞、排卯障碍、子宫发育不良及畸形、子宫肌瘤、子宫内膜炎、子宫内膜结核、子宫颈门狭窄粘连、子宫颈既液量和性状异常、先天件无阴道、阴道横隔。

内分泌失调：出现了很多黄斑、面色发暗、色斑，脾气变得急躁，妇科内分泌疾病;肥胖，乳房胀痛、乳腺增生，白发、早衰。

输卵管堵塞出现小腹一侧或两侧疼痛、下坠、分泌物多、腰痛等。

子宫肌瘤(Hysteromyoma)又称子宫平滑肌瘤，是女性生殖器最常见的一种良性肿瘤。多无症状，少数表现为阴道出血，腹部触及肿物以及压迫症状等。

子宫内膜结核可有以下临床表现：月经不正常，因合并盆腔结核，导致盆腔充血、粘连或形成脓肿等而引起下腹坠痛。严重者可以出现疲劳、盗汗、低热、消瘦及食欲不振等全身症状。

急性子宫内膜炎的主要表现为发热，下腹痛，白带增多、有时为血性或有恶臭，有时子宫略大，子宫有触痛。慢性者表现也基本相同，也可有月经过多、下腹痛及腰骶附胀明显。

二、男方并发症：先天性睾丸发育异常、隐宰、睾丸结核、腮腺炎后睾丸炎、输精管堵塞、生殖器发育异常、阳痉、早泄。隐宰，即阴囊单侧或双侧睾丸缺。

睾丸结核的主要临床表现，除一般的结核中毒症状、全身乏力、低热外，局部为睾丸轻度疼痛，隐痛下坠感，早期不易确诊，少数急性发病，多同时有附睾结核存在。可表现为睾丸肿大，疼痛明显，睾丸肿大，质地稍硬光滑，有时伴有输精管增厚时，可触及结节，或成串珠样等。