疤痕疙瘩

典型症状：多在胸前或肩后，初起小红点伴痒，逐渐由小到大，由软变硬，色红或暗红，有索条状，蝴蝶状，圆形不规则形等 

相关症状：张口困难 反复感染 流涎 伤口结疤 巨痕症 疤痕奇痒 受伤后易产生瘢痕 蹼状瘢痕 皮肤擦伤 

一、症状

疤(瘢)痕疙瘩大体可分为原发型和继发型两大类，原发型疤(瘢)痕疙瘩，多在胸前或肩后，初起小红点伴痒，逐渐由小到大，由软变硬，色红或暗红，有索条状，蝴蝶状，圆形不规则形等。‍

二、诊断

1.诊断标准：

1)病程超过9个月而无自发消退征象。2)皮肤损害超过原有损伤范围并向周围正常皮肤侵犯。3)以前作过手术切除或冷冻，激光，激素封闭或放疗等而又复发者。常见于青壮年，两性均可累及，前胸，上背和上臂等处为好发部位，有时也见于臀部，女性病人还可见于穿耳环处，皮损表现为境界清楚，高出于皮面的瘢痕性斑块，结节甚至肿块，形状可不规则，有时边缘呈蟹足状向外扩展，皮损在增生期常呈红色，表面可有毛细血管扩张，以后颜色可转暗，静止期的皮损甚至可接近正常肤色，有时较大皮损边缘区处于增生期而呈红色，但皮损中央因处于静止期而颜色接近正常肤色，病人常自觉痒痛，因局部摩擦，压迫或气候变化等因素也可产生刺痒或刺痛感，有些病人皮损局部过度敏感，即使轻微刺激也引起明显不适感(图2)。

2.诊断步骤：

1)询问病史：是鉴别瘢痕增生与瘢痕疙瘩，指导治疗方案的选择，正确判断预后转归的第一步，采取病史包括：（1）病因：瘢痕形成的病因必须记录在案，其中对分类诊断和治疗有指导意义的主要病因有：火焰烧伤，化学烧伤，热压伤，车祸伤，刀伤及其他外伤，手术，美容术等医源性损伤，预防接种，异物埋入，皮肤感染性疾病，虫咬，痤疮，以及原因不明的损害。不同病因所造成的创面瘢痕，其临床特征和病理特征不尽相同，转归和预后也不相同，则诊断和分类也就有所不同，比如：深Ⅱ度烧伤和化学性烧伤易形成增生性瘢痕，痤疮既可形成凹陷性瘢痕，也可因反复感染造成增生性瘢痕，虫咬或不明原因形成的瘢痕很可能是瘢痕疙瘩。（2）程度：各种病因形成的损伤程度应尽量问清楚，有可能时应索要受伤当时的病情记录，烧伤，车祸伤及刀伤是常见的病因，但损伤程度不同，可形成不同类型的瘢痕。（3）时间：何时受伤，瘢痕形成后至今有多长时间，时间概念有助于分析瘢痕处于何时期，便于选择手术时机。（4）治疗与否：伤初有否治疗，瘢痕形成后有否治疗，给予何治疗，就诊前的治疗情况既有助于分析判断伤情和瘢痕情况，更有助于吸取前者的经验，选择治疗方案。（5）伤口愈合过程：受伤后的创面是自动愈合还是经换药治疗愈合，愈合过程是否顺利，伤口自受伤到愈合形成瘢痕用了多长时间，伤口愈合后有否再次出现破溃，反复破溃多少次，间隔时间，每次破溃如何愈合，持续多长时间。伤口愈合过程顺利与否，有助于瘢痕诊断分类，预后判断，初次创面愈合时间长短也有助分析推测创面损伤的深浅程度，如创面1周内愈合，损伤可能是浅Ⅱ度烧伤，皮肤擦伤;创面2～3周内愈合，损伤可能是深Ⅱ度烧伤;创面3周以上愈合，一般是Ⅲ度烧伤，皮肤全层受损。（6）有无并发感染：伤口有无并发感染直接影响到创面的深度，形成瘢痕的性质，类型，伤口感染后的瘢痕多为增生性瘢痕。7）有无痒痛症状：大部分瘢痕无痒痛症状，增生性瘢痕的增生期和疼痛性瘢痕具有痒痛症状，痒痛不一定同时存在。8）功能影响：瘢痕形成后是否直接影响到肢体关节活动，瘢痕所在的器官是否受累，如手背瘢痕有无造成掌指关节屈曲受限，不能握拳，口周或唇部瘢痕有无造成小口畸形，张口困难，或唇外翻，流涎等。（9）进展及变化：自瘢痕形成至求诊时，瘢痕的颜色，厚度，硬度，大小，痛痒感觉及功能等方面有何变化。（10）身体其他部位：了解有无瘢痕及其有关情况，避免诊断上遗漏，保证治疗方案的完整性，现实性。（11）家族史：患者亲属中有无瘢痕或有无相似的瘢痕。（12）治疗要求：患者对治疗要求是什么，手术效果的期望值多高，患者的求治心态是否客观，通达，求医的动机，目的等均应了解清楚并记录在案。

2)专科检查：

查体包括全身体格检查和局部瘢痕专科检查，全身检查本章不赘述，瘢痕专科检查应抓住下述要点：（1）部位：瘢痕所在的部位一定要以解剖部位为准，准确记录，如“左侧上眼睑睑缘中部瘢痕”。（2）数目：单个或多个瘢痕，有时一个瘢痕同时发生在相邻的几个器官，累及范围不同，累及深度也不同，这些均应详尽准确地检查并记录在案。（3）形状：瘢痕形态可以是条状，圆形，卵圆形，三角形，或不规则形，可以是扁平，凹陷或隆起增生。(4）面积：瘢痕面积的大小应以平面图数据记录，以cm2计，如片状瘢痕记录：长*宽;圆形瘢痕记录：直径长。病损的范围除以面积计算记录外，尚应注意瘢痕面积是否超过原损伤范围，超过者应考虑瘢痕疙瘩，这有助于瘢痕的鉴别诊断。（5）厚度：瘢痕的厚度可以测量，检测并以cm记录下来，亦可用薄，厚，稍厚，平坦，菲薄等用语描述。（6）硬度：瘢痕的质地可同周围皮肤或稍硬于正常皮肤;韧，硬，坚硬，要注意其韧硬度的差别。（7）移动度：瘢痕与周边，基底组织的关系是否紧密，基底可否移动，移动度大小，这些对瘢痕的诊断和手术时机的选择意义较大。（8）颜色：瘢痕表面可呈鲜红，紫红，粉红，略红，深紫，褐色，瓷白，接近皮肤颜色等颜色，表面还可有毛细血管扩张。（9）挛缩情况：瘢痕组织都具有挛缩特性，但并非都能导致挛缩畸形，挛缩畸形可以造成瘢痕自身皱缩不平，板硬，移动度差，也可以造成邻近器官牵拉变形。（10）继发畸形：瘢痕组织除自身形态丑陋外，因其挛缩作用的持续存在，还可以造成周围器官的继发畸形，如眼睑外翻，唇外翻，颏胸粘连，爪形手等。（11）功能障碍：有些瘢痕可以造成自身器官或关节功能活动障碍，如蹼状瘢痕和挛缩性瘢痕。（12）并发畸形：伤口与瘢痕并发存在的畸形，如烧伤后耳，鼻，眉毛，眼睑等器官缺损。（13）瘢痕周围侵蚀现象：在瘢痕体边缘有无向周围正常皮肤侵蚀，扩展的红色或暗红色伸延部分，有的形如蟹足，此现象是鉴定瘢痕疙瘩的一条重要体征。（14）溃疡气味：不稳定性瘢痕可以出现溃疡，但若溃疡的气味呈恶臭时应高度怀疑是否存在瘢痕恶变，或皮肤其他恶性肿瘤。

3)实验室及辅助检查：瘢痕病理组织学是鉴别瘢痕分类诊断和鉴别瘢痕与恶性肿瘤诊断的可靠依据，其意义远大于其他检查，血清和尿中羟脯氨酸含量是观察瘢痕增生程度和动态观察的参考指标。

4)图像记录：由于一些瘢痕呈不规则形态，准确描述很困难，故图像资料的留取更显重要，图像资料最多通过照相机摄取，摄像机，电脑摄像均有应用。图像留取主要是手术前后或治疗前后对比，故应注意大小比例和亮度，背景的一致性。

3.诊断标准

符合下列任何1条或1条以上者可明确诊断。1)皮肤损害超过原有损伤范围并向周围正常皮肤侵犯。2)病程超过9个月而无自发消退征象。3)以前作过手术切除而又复发者。

4.瘢痕严重程度的判断。

一、病因

造成这种结缔组织异常增生的原因有内因和外因。内因主要是疤痕体质及体内雌激素水平的高低，这种体质多属家族遗传，多数是交叉遗传，但不传染;外因主要是各类原因引起的皮肤损伤，哪怕是轻微外伤，如蚊虫叮咬、预防接种、打耳孔、纹眉、针刺伤等。注意有无搔抓、注射、预防接种、痤疮、皮肤感染、手术、外伤、烧伤或烫伤史，是否为瘢痕素质。询问起病时间，治疗经过，有无自觉症状及功能障碍。瘢痕组织的异常生长与众多因素有密切关系。瘢痕是人体自卫体系的一个重要组成，它既是创伤的愈合过程，也是愈合的必然结果。愈合历经3个阶段。

1.渗出阶段:创口部血浆、淋巴液、白细胞、吞噬细胞等渗出。通过吞噬、移除、吸收等作用和辅助受损细胞释放的酶所引起的自溶过程，清除坏死组织和沾染的细菌、异物等，并由纤维素形成的网状结构将创口的表层和深层初步黏合在一起。临床见创口局部微显红肿。

2.胶原阶段:随炎性渗出之后，逐渐出现成纤维细胞和毛细血管内皮细胞的增殖。成纤维细胞在甘氨酸、羟脯氨酸，羟赖氨酸等物质的参与下逐级聚合形成胶原纤维。胶原纤维有高度的韧性，使创口的抗张力强度增加。此时皮肤瘢痕色淡红，稍隆起，硬韧，有痒痛等感觉。

3.成熟阶段:胶原纤维不断合成，同时又在胶原酶的作用下，不停的分解。约经1个月后，合成代谢与分解代谢渐趋平衡。成纤维细胞转变为纤维细胞，胶原纤维逐渐成为排列整齐有序的束状，毛细血管闭塞、数量减少，皮肤瘢痕开始发生退行性变化。临床可见瘢痕充血消退，颜色较正常肤色稍深，或呈略浅的粉白色。瘢痕较前平坦，质地渐趋柔韧，基质日益松动。综上所述，瘢痕疙瘩的发生与“特殊体质”有关，故临床上有“瘢痕体质”之说。在病因学上，创伤、感染或炎症、皮肤张力增加、局部免疫因素、内分泌因素、家庭遗传倾向等可能与瘢痕疙瘩的形成有一定关系，但临床上相当一部分病人瘢痕疙瘩发生于正常皮肤上而无明确外伤史。

二、发病机制

迄今为止，其发病机制尚不完全清楚。近年的研究发现，瘢痕疙瘩中某些细胞因子如转化生长因子B表达增加，瘢痕疙瘩成纤维细胞的细胞外基质成分如胶原、纤连蛋白的合成增加(图1)。目前推测，在某些细胞因子或其他一些介质的作用下，真皮纤维细胞合成细胞外基质的功能被激活而降解功能却降低，由此导致以胶原为主的细胞外基质成分在真皮内过度积聚而发病。

瘢痕疙瘩在体表除了影响美观外，并无其它并发症及不良影响。瘢痕疙瘩是一种结缔组织增生症，在中医上称为蟹足肿或巨痕症，它表现为隆出正常皮肤，形状不一，色红质硬的良性肿块。

1.瘢痕表面浸渍 多发生于弹力带固定或未成熟的瘢痕，由于摩擦所致。可缩短配戴时间加以避免。也提示最好在创面愈合后6～8周开始治疗，不宜太迟。2.汗疹 多由于局部不洁所致。可有奇痒症状，清洁局部及硅凝胶膜后消失，不影响继续治疗。