骨肉瘤

早期症状：疼痛为早期症状，可发生在肿瘤出现以前，起初为间断性疼痛，渐转为持续性剧烈疼痛，尤以夜间为甚；发生间歇性麻木和疼痛，进而转变为持续性剧烈疼痛伴有反射性疼痛;

晚期症状：肿瘤迅速生长，破坏牙槽突及颌骨，发生牙松动、移位，面部畸形，还可发生病理性骨折。

相关症状：剧烈疼痛、肺部转移、膝关节疼痛、呼吸困难、儿童反复骨折、骨膜反应。

一、症状

疼痛为早期症状，可发生在肿瘤出现以前，起初为间断性疼痛，渐转为持续性剧烈疼痛，尤以夜间为甚。恶性大的肿瘤疼痛发生较早且较剧烈，常有局部创伤史。骨端近关节处肿瘤大，硬度不一，有压痛，局部温度高，静脉扩张，有时可摸出搏动，可有病理骨折。全身健康逐渐下降至衰竭，多数病人在一年内有肺部转移。

临床上常发生于青少年，下颌骨少上颌骨多见，并有损伤史。早期症状是患部发生间歇性麻木和疼痛，进而转变为持续性剧烈疼痛伴有反射性疼痛;肿瘤迅速生长，破坏牙槽突及颌骨，发生牙松动、移位，面部畸形，还可发生病理性骨折。在X线片上显示为不规则破坏，由内向外扩展者为溶骨型;骨皮质破坏，代以增生的骨质，成日光放射排列者为成骨型。临床上也可见兼有上述两型表现的混合型。晚期患者血清钙、碱性磷酸酶可升高，肿瘤易沿血道转移至肺。

患者病程长短不一，从出现症状到就诊短则数天，长达数年，平均3～4个月。好发部位在膝关节周围。最早出现的临床症状是疼痛，多为隐痛，持续性，在活动后疼痛加重。夜间痛较明显。患部出现包块，包块增长速度常以月计，当肿块明显增大时可出现邻近关节的反应性积液，关节活动受限。早期疼痛常于轻伤后突然发生，肿胀开始轻微，以后逐渐加重，呈偏心性梭形肿胀。肿块硬度不一，因肿瘤质地而异，溶骨性病损者较成骨者为软。患处皮肤发亮，表面静脉扩张，皮温升高。如肿瘤体积较大并邻近关节，可影响关节功能。部分患者就诊时已有其他部位转移。

肿瘤体积的大小可根据肿瘤部位的深浅，以及肿瘤侵及软组织大小而不一。肿块局部伴有压痛，其硬度根据肿瘤组织内所含的骨组织多少而不同。瘤体较大时则可出现皮肤表面血管怒张现象。

最典型的发病部位是四肢的管状骨(占80%)，特别是股骨(40%)、胫骨(16%)和肱骨(15%)。股骨远端、胫骨近端和肱骨近端是最常见的部位。50%～75%的骨肉瘤发生于膝关节附近。在腓骨、髋骨、下颌骨、上颌骨和脊柱骨的骨肉瘤相对少见。颅骨、肋骨、肩胛骨、锁骨、胸骨、尺骨、桡骨和手足部的小骨骨肉瘤罕见。在长管状骨中，骨肉瘤主要发生于干骺区。发生于骨干的骨肉瘤约占2%～11%。骨肉瘤可以蔓延至骺端，尤其当骺板闭合以后，但发生于骨端的骨肉瘤却非常罕见。骨骺骨肉瘤(epiphyseal osteosarcoma)主要见于股骨髁。

病人自出现症状至来院就诊时间多在2～4个月内。骨肉瘤细胞分化较好者，来院就诊时间较晚，可在出现症状半年左右。就诊时病人全身情况良好，疾病发展到后期可出现发热、体重减轻、贫血等中毒现象。出现肺转移的病人最初肺

部可以无症状，晚期出现咯血、气憋及呼吸困难。

骨肉瘤的亚型：

1.毛细血管扩张型骨肉瘤 较少，仅占5%，是恶性度较高的成骨肉瘤。病史短，肿瘤生长迅速，X线片为溶骨性破坏。大体标本肿瘤呈梭形肿胀，皮质变薄，为红褐色血窦，窦壁有肿瘤组织。镜下：在充满血液的腔隙里存在恶性肿瘤细胞及肿瘤性骨样组织，X线片和低倍镜观察相似于动脉瘤样骨囊肿。

2.小圆细胞骨肉瘤 少见，恶性度高，预后差。X线片为溶骨性破坏，肉眼所见灰白鱼肉样，镜下由大量密集的小圆细胞组成，细胞呈圆形、卵圆形、短梭形，包膜界限不清，胞质量少，核大小不等，核仁不清楚，细胞间有结缔组织分隔。细胞间可见肿瘤性骨样组织。

3.纤维组织细胞型骨肉瘤 发病年龄通常在第3个年龄组之后。X线片为溶骨性破坏累及长骨骨端，有时有棉团状或云雾状的阴影。很少有典型的骨膜反应。镜下视野有特征性的多形性梭形细胞及多核巨细胞，许多多核巨细胞有怪形核，有时有炎症背景，特征性的车辐状或螺旋状排列，有时细胞可以有少数突起，像所有的成骨肉瘤一样，多形细胞弥漫排列，镜下还可见典型的肿瘤样骨及骨样组织形成。

4.髓内高分化骨肉瘤 极少见，是恶性度低的骨肉瘤，发病年龄较大，症状轻，X线相似纤维异样增殖症，但边界不清，侵犯或穿透皮质。大体标本为灰白色橡皮样，镜下为大量增生的纤维细胞，这些细胞核染色深，形态不一，细胞间可见数量不等的肿瘤性骨样组织及骨。

5.多中心型骨肉瘤 现代学者认为骨肉瘤是全身性疾病，多数为单发的病灶和现代检测方法不能查出的微小病灶组成。多发型者少见，多个肿瘤病灶同时出现，而成年病人先为单发病灶，而后逐渐多发。均好发于长骨，X线表现为成骨型，AKP很高，预后较差，多无内脏转移。

6.皮质内骨肉瘤 极少见，病变常发生于胫骨干的骨皮质内，X线在皮质内有透光区，周围有硬化，相似骨样骨瘤。镜下同于一般的成骨肉瘤。可复发及转移。

7.骨旁骨肉瘤 常见，好发于30～40岁病人的股骨后侧。典型的X线表现为相当致密的阴影，位于正常骨皮质的表面，向周围软组织侵犯。X线片或CT可见肿瘤与皮质之间有放射透光缝隙。肿瘤表面呈完整的分叶状，边缘不规则。肉眼可见肿瘤为高度硬化的肿块。镜下：肿瘤为大量增生的梭形细胞，有轻度异形性，核分裂少见，其中可见中等量胶原纤维。这些梭形细胞间可见肿瘤性骨及骨样组织生成。有时尚可见分化好的骨内病灶。预后较好。

8.去分化骨旁骨肉瘤 罕见，可以从低度恶性骨旁骨肉瘤发展而成或由先前切除不彻底的低度恶性骨旁骨肉瘤复发而成高度恶性肿瘤。X线相似于传统型骨肉瘤。镜下可见分化较好的梭形细胞成分，平行而不规则的骨小梁排列，相邻部位可见高度间变纤维肉瘤成分并可见肿瘤性骨及骨样组织生成。预后相似于传统型骨肉瘤。

9.骨膜骨肉瘤 很少见，好发于青年人的长骨干的表面，向外生长形成透光性软组织肿块，边缘不清。中间可见放射状骨针垂直于长骨干。肉眼肿瘤分叶状，有明显的软骨，其中有钙化和骨化。镜下为分叶状恶性软骨组织可见纤细的花边状的骨样组织生成，病变晚期可侵犯髓腔。预后较好。

10.高度恶性表面骨肉瘤 较少见，常发生在股骨干的表面，骨皮质表面与髓腔不相通。X线像骨膜骨肉瘤。肉眼所见肿瘤体积较大，常见出血坏死。镜下为高度间变的肿瘤，细胞形成肿瘤性骨及骨样组织。预后与传统型骨肉瘤相同。

二、诊断

根据病史、外伤史(诱因)、全身表现、局部体征、X线检查能够成立诊断。

临床上对青少年有近膝关节的骨端疼痛，肿胀等应认真检查，根据病史、体征及X线片、放射性核素骨扫描、CT、MRI及实验室检查，大多可以诊断，必要时作活体组织检查。应注意与下述病变鉴别：骨化肌炎、掌骨和跖骨结核性骨炎(此处骨肉瘤极少发生)，慢性骨髓炎、骨囊肿与巨细胞瘤等。

一、发病原因

现代医学对本病的病因尚未完全弄清，有人指出放射性同位素镭和创伤刺激为诱发因素。发生于长骨的病变，多位于干骺部，少数于骨干中部，肿瘤迅速沿髓腔发展，一方面向骨骺端蔓延。另一方面，肿瘤偶尔也向骨干蔓延。此外，肿瘤亦迅速向外发展，侵入骨皮质内的哈氏系统引起血管营养障碍，骨皮质随即破坏，肿瘤很快达到骨膜下，并向外侵入邻近肌肉组织。

另外与遗传、接触放射性物质、病毒感染等有一定关系。也可继发于畸形性骨炎、骨纤维异样增殖症，另有部分病例为其他良性肿瘤恶变而成。

二、发病机制

本病的发病机制还不很清楚。它的组织学特点是增生的梭形肿瘤细胞直接产生骨样基质或不成熟骨。但其发型不同，组织学特点也不同。本文已在概述中描述。

骨肉瘤来源于原始祖细胞，这种细胞有多潜能的特征，可以分化为骨、软骨及纤维，因此骨肉瘤中除有恶性骨母细胞外，还有软骨母细胞及成纤维细胞分化。根据这3种细胞成分的多少，中心型骨肉瘤可以分为骨母细胞型(成骨型)、软骨母细胞型(成软骨型)及成纤维细胞型(成纤维型)。

1.肉眼所见

肿瘤发生在髓腔并在髓腔内扩张和破坏与穿破骨皮质进入软组织。肿瘤因发生部位不同而形状不一，肿瘤切面可因细胞成分不同而色彩及质地各异，灰白色、质软、鱼肉样，蓝白色、质脆、软骨样，灰白色、质韧、橡皮样和坚如象牙的瘤骨，坏死及出血区为灰黄色和红褐色分布在肿瘤之间。肿瘤偏于某侧被穿破的骨皮质无膨胀，骨膜被掀起可见三角形骨膜反应。

2.光镜所见

肿瘤细胞梭形、多角形、圆形，细胞间变明显，细胞大小不一，形态各异，细胞核大，核仁明显，常见病理核分裂，在分化较好的地方可以见到肿瘤细胞的直接形成肿瘤性骨及骨样组织，呈粉染均质条索状及小片状，肿瘤越成熟形成的骨及骨样组织越多，有时还可见到破骨细胞型巨细胞及出血和坏死区。

(1)骨母细胞型：主要由具有明显异型性的恶性骨母细胞组成，形成较多的肿瘤性骨及骨样组织，细胞的分化程度不一，有的分化比较成熟，异型性不明显，形成瘤骨较多，有的则分化较差，瘤细胞异型性十分明显，核分裂易见，形成肿瘤性骨及骨样组织少。

(2)软骨母细胞型：肿瘤组织中除骨母细胞外，半数为软骨肉瘤结构，同时可以见到肿瘤细胞直接形成肿瘤性骨及骨样组织。

(3)成纤维细胞型：肿瘤细胞梭形，排列成车辐状，其间可见肿瘤细胞直接形成肿瘤性骨及骨样组织。

以上3型往往混合存在，目前称以上3型为传统型。

3.电镜观察

由5种细胞组成，最基本的是恶性成骨细胞，其次为成软骨细胞、成纤维细胞、肌纤维母细胞及不分化细胞。除5种细胞外还有肿瘤性骨样组织。

(1)恶性成骨细胞：细胞核是不规则的圆形、卵圆形。核膜锯齿状。核染色质轻度凝集，核仁明显，细胞内充满粗面内质网，线粒体少，内含少量的嵴，高尔基复合体较发达，细胞表面有突起，细胞间无细胞连接器。

(2)恶性成软骨细胞：细胞核有明显的间变，表面有不规则的微绒毛，细胞周围有一透明区带，细胞质内有发达的粗面内质网，线粒体卵圆形，有明显的嵴，高尔基复合体发达，细胞质有液泡，偶见溶酶体。

(3)恶性成纤维细胞：细胞纺锤形，细胞质不规则，细胞核长卵圆形，核膜表面有凹陷，染色质边集，胞质内有丰富的粗面内质网，线粒体中等量。

(4)不分化细胞：细胞有相对高的核质比例和稀少的细胞器，是成骨肉瘤主要细胞成分。

(5)肌纤维母细胞：大多数成骨肉瘤均可见此细胞，细胞长纺锤形，有丰富的胞质微丝，细胞质内有丰富的粗面内质网。

肿瘤性骨样组织由胶原纤维和蛋白多糖组成，在肿瘤不同区域内，有不同的表现，成骨区内，骨样基质占优势，成软骨细胞区内，胶原纤维形成，并有大量的蛋白多糖物，在此纤维细胞区内，纤维细胞无明显成骨。

常见并发症：心脏病、骨折。

由于骨肉瘤的成倍增加，病人一般可以活15个月至5年。可能引发的并发症有心脏病、肺病和糖尿病。60%-70%的骨肉瘤患者可以继续生存，潜在的并发症包括由外科手术导致癌细胞的扩散到肺。

可以并发病理骨折。发生于长骨骨干处的骨肉瘤可以并发骨硬化性病灶和内骨膜增厚。瘤体近关节时常合并功能障碍，晚期常出现肺转移。