钩端螺旋体病

早期症状：早期有高热，全身酸痛、软弱无力、结膜充血、腓肠肌压痛、表浅淋巴结肿大等钩体毒血症状

晚期症状：晚期多数病例恢复，少数病例可出现后发热、眼葡萄膜炎以及脑动脉闭塞性炎症等多种与感染后的变态反应有关的后发症。

相关症状：出血倾向、脑膜刺激症状、弛张热、烦躁不安、怕冷。

潜伏期2～28天，一般是10天左右。

1、早期

即钩体血症期，一般是起病后3天内，有下列主要症状，体征。

(1)发热：

多数患者起病急骤，伴畏寒及寒战，少数患者于发热前一两天可能有软弱，乏力，发热多为稽留型，部分患者为弛张热，体温39℃上下，热程7天左右，亦可达10天，脉搏常增速。

(2)头痛，身痛：

头痛有时很突出，直至恢复期仍诉头昏，头痛，全身肌肉酸痛明显，有些患者颈部，膝，大腿，以至胸，腹，腰背肌都痛。

(3)全身乏力：

特别是腿软明显，有时行动困难或不能站立和下床活动。

(4)眼结膜充血：

在发病早期出现，以后迅速加重，重者全结膜除角膜周边外，均明显充血，整个结膜呈红色或粉红色，小血管交织成细网状，有时有结膜下出血;但无分泌物，疼痛或畏光感，充血在热退后仍持续存在。

(5)腓肠肌痛，压痛：

在发病第1天即可出现，轻者仅感小腿胀，压之轻度痛，重者小腿痛剧烈，犹如刀割，不能走路，轻压即痛，甚至拒按。

(6)淋巴结肿大：

一般自发病第2天即可出现，以腹股沟淋巴结多见，其次是腋窝淋巴群，一般为黄豆或蚕豆大，个别如鸽蛋大，表面多隆起，质软，有压痛，但无红肿，亦不化脓。

此外，本病早期还可能出现其他的症状和体征，如咽痛，咳嗽，咽部充血，扁桃体肿大，咽腭黏膜有小出血点，消化道出现恶心，呕吐，腹泻等症状，个别病人也可出现溶血性贫血，中毒性精神症状或中毒性心肌炎症状。

以上所述早期钩体血症的症状和体征，是下述各主要临床类型所共有的早期表现。

2.中期

症状明显，主要为各器官损伤的表现，一般是起病后3～10天，按常见临床类型分别叙述如下。

(1)钩体血症型：

原称“感冒伤寒型”，本型的临床表现，是早期钩体血症的症状和体征的继续，并无明显器官损伤症状出现，为钩体病的轻型，自然过程一般是5～10天 ，平均约7天，钩体轻型病例体温常在38.5℃以下，体征亦不明显，基本上无出血倾向(个别可有鼻出血)，如一般“感冒”的症状群，部分较重病人，有较明显出血倾向，可有皮肤瘀点，瘀斑，结膜出血，偶有腔道出血，亦有部分严重患者，原称胃肠休克型患者，有不同程度的胃肠道症状，如恶心，呕吐，腹泻，里急后重，腹泻每日一般10次以内，以稀便或水样便为主，少数黏液增多，但无脓血，不恶臭，量不多，少数解柏油样或黑便，此时可伴有低血压或严重休克表现，而钩体病的典型体征反而不甚明显。

(2)肺出血型：

本型除初期的钩体血症症状群外，可出现多少不等的血痰或咯血，胸部X线片常显示不同程度，不同范围的出血点，小片或大片融合阴影，根据胸部X线片出血病变的深度和广度，特别是有无急性呼吸，循环功能紊乱的表现，临床上可分为肺普通出血型与肺弥漫性出血型，少数肺出血型有血痰，咯血与较明显肺部X线片出血病变，但无明显急性呼吸，循环功能紊乱者，实际上是一种中间过渡型，但临床上一般宜作为肺弥漫性出血型前期对待。

①普通肺出血型：

临床表现与本病钩体血症型类似，仅伴有不同程度的血痰或咯血，胸部体征不显，胸部X线片仅有轻度(点状或纹影增加)病变，不再发展，但如治疗不当特别在发生雅-赫反应后，可迅速转变为肺弥漫性出血型。

②肺弥漫性出血型：

原称“肺大出血型”，肺出血缺氧，窒息是本型的特点，病人因肺弥漫性出血而伴发进行性呼吸，心循环衰竭等缺氧，窒息的表现，虽咯血很少或不咯血，预后却十分严重，由于钩体病肺部损害可以是一种进行性，广泛的肺脏内部的溢血，不一定都表现为大量咯血，故“肺弥漫性出血型”的名称较“肺大出血型”应更为恰当。

肺弥漫性出血是近年无黄疸型钩体病引起死亡的常见原因，临床上来势猛，发展快，但仍是在渐进性变化的基础上突然恶化的，本型多出现在近年未注射过钩体菌苗的青少年，孕妇或其他易感人群，在病后2～5天，患者未很好休息或仍继续参加强体力劳动，就诊前未用过有效的抗菌药物，病后情绪过度紧张等，本型可分为三期：

A.先兆期：

病人面色苍白，个别可短期潮红，心慌，烦躁逐渐加重，呼吸，心率进行性增快，肺部逐渐出现呼吸音增粗，继以干啰音或局限性湿啰音，有时吐血痰或咯血，X线胸片呈肺纹增多，散在性点片状阴影或小片融合。

B.极期：

若患者未得到及时有效的治疗，先兆期患者在数小时内出现面色极度苍白或青灰，唇发绀，心慌，烦躁迅速加重，呼吸，心率显著增快，第一心音减弱或呈奔马律，双肺满布湿啰音，咯血显著增多或连续不断，少数患者亦可不咯血，X线胸片双肺呈广泛点片状阴影或大片融合。

C.垂危期：

若患者在近期仍未能及时有效地控制病情，可在1～3h或略长时间内病情更为严重，表现极度烦躁不安，神志模糊，甚至昏迷，喉有痰鸣，呼吸不规则或明显减慢，高度发绀;继而口鼻涌出不凝的血性泡沫液体，心跳减慢，最后呼吸心跳停止，以上三个时期的演变，短则数小时，长则12～24h，有时三期不能截然分开，偶有暴发起病者，起病24h内即迅速出现肺弥漫性出血，再过几小时，即因抢救无效死亡，在黄疸出血型病例中，亦偶可发生肺弥漫性出血，多在黄疸出血高潮，一般不如无黄疸型的发展急剧凶险，原因不明。

(3)黄疸出血型：

此型原称外耳病，近年国内渐少见，早期主要为钩体血症症状群，但在病程4～8天，体温开始下降时出现进行性黄疸，出血和肾功能损害，一些重病例可因尿毒症，大出血或因肝性脑病而死亡;一些轻病例，当黄疸出现后，全身中毒症状逐渐减轻，于短期内进入恢复期。

①黄疸与肝损害：

多数病例于发病后4～8天出现黄疸，亦有少数病例于发病后2天出现，黄疸逐渐加深，于病程10天左右达高峰，肝脏轻至中度肿大，触痛伴肝区叩痛，部分患者有脾脏轻度肿大，黄疸深浅不一，持续7～10天后逐渐减轻，但胆红素也可达400～600μmol/L或更高，可伴发皮肤瘙痒，相对缓脉，顽固性呃逆，一般说来，深度黄疸多数伴有明显出血和肾衰竭，预后较差，肝衰竭国内20世纪50年代报告约占本型死亡病例的10%～20%，深度黄疸患者，如无肝功能严重改变，同时也无明显出血或肾脏损害者，预后较好。

②出血：

常见有鼻出血，皮肤，黏膜瘀点，瘀斑，紫癜，咯血，尿血，阴道流血;呕血，特别是消化道大出血常引起休克而死亡，少数患者可同时发生肺弥漫性出血或严重的肾上腺出血休克而致死。

③肾脏损害：

黄疸出血型患者几乎均并发肾功损害，且为本型死亡的重要原因，约占死亡病例的60%～70%，但肾损害轻重不一，轻者仅有少量尿蛋白，显微镜下血尿，少量白细胞，管型等，在钩体血症症状群后期即可出现，病程10天左右即趋于正常，重者发生肾功能不全，多在黄疸高峰时出现，表现为尿少，尿色深黄，尿中蛋白质量多，有管型，显微镜或肉眼血尿，或发生无尿，常持续4～8天，有时可长达10天以上，血中非蛋白氮，尿素氮，肌酸酐增高，也多在病期10天左右达高峰，以后逐渐下降，有时肾功能不全可早在黄疸出血前即发生，随黄疸加深而日趋严重，可发生酸中毒，尿毒症，甚至昏迷。

(4)肾衰竭型：

单纯的肾衰竭型钩体病极为少见，在钩体病急性期出现少量蛋白尿，红细胞，白细胞或管型是较普遍的现象，如蛋白尿，血尿与管型都极明显，且有氮质血症，但无黄疸者，则称为钩体病的肾衰竭型，可出现少尿，无尿，尿毒症，酸中毒，昏迷等临床表现。

患者少尿或无尿常发生于病程的第1周内，多发生于休克后，持续时间长短不等，长者可达10天或更长，短者仅1～2天，本型患者一般预后良好，多数患者通过少尿期，多尿期和恢复期而康复，不留后遗损害，少数重症患者在少尿，无尿期可并发肺水肿，高钾血症，高磷低钙血症等，可因高钾血症，尿毒症，酸中毒，昏迷致死，在多尿期可并发低钾血症，肺及泌尿道感染等。

(5)脑膜脑炎型：

一般在钩体病发病数日后，即出现脑膜刺激症状，如严重头痛，烦躁不安，嗜睡神志不清，谵妄，瘫痪等脑炎症状，重症可有昏迷，抽搐，急性脑水肿，脑疝及呼吸衰竭等，脑脊液检查压力增高，蛋白质增加，白细胞数一般在0.5*109/L以内，以淋巴细胞为主，糖正常或略有减少，氯化物多正常，脑脊液分离出钩体的阳性率较高，以脑膜炎症状群为主者称脑膜炎型，病情较轻，预后较好，以脑炎或脑膜脑炎症状群为主者，称脑炎型或脑膜脑炎型，一般病情较重，预后较差。

在钩体病发展过程中，有时不能截然划分上述各型，各型主要症状可相互转化或同时存在，如肺弥漫性出血或脑膜炎症状也可在其他型出现。

3.后期

为恢复期或后发症期，一般是起病10天以后，多数患者热退后各种症状逐渐消失，趋于痊愈，少数患者退热后约经数日到3个月或更长些的时间内，可再次出现症状，称后发症，较常见者有以下几种。

(1)后发热：

急性期发热经治疗或自然下降后，发热再次出现，一般多于体温下降正常1～5天后出现，大多在38℃左右，但不论是否用过青霉素治疗，均可在1～3天内退热，约半数患者外周血可有嗜酸性粒细胞增高，有时可伴有脑膜炎，虹膜睫状体炎，胫前热等，也可在青霉素持续治疗中发生，与青霉素剂量，疗程关系不大。

极个别患者，在起病18天左右，继后发热之后，出现第三次发热，3～5天自然退去，后发热主要与人体迟发超敏反应有关，但也可能是短期复发。

(2)眼后发症

眼后发症在我国北方本病流行时常见，南方较少，这多与流行菌群有关，北方主要是波摩那群流行，但黄疸出血群亦可引起，眼后发症多于急性期退热后1周至1个月左右出现，可表现为巩膜外层炎，球后视神经炎，玻璃体浑浊，葡萄膜炎等，但以葡萄膜炎为常见。

①虹膜睫状炎：

表现为视力障碍，眼部疼痛，畏光，流泪等，检查可见睫状体充血，瞳孔缩小，对光反应迟钝或消失，房水浑浊，虹膜后粘连，睫状部压痛，玻璃体浑浊等。

②脉络膜炎：

以视力障碍为主，有时可感到眼前有黑点浮动，或视觉中心暗点，检查可发现视网膜静脉充盈，视网膜水肿和有渗出物，视盘充血及边界模糊，玻璃体浑浊等。

③葡萄膜炎：

兼有虹膜睫状体炎和脉络膜炎的表现，大多病情较重，迁延时久，视力常有严重障碍，可降到0.1以下，瞳孔不易扩大，玻璃体浑浊亦较重，因而检查眼底相当困难。

一、发病病因

1、外伤因素（45%）：钩体经人体正常或损伤的皮肤，亦可经黏膜进入人体，迅速从淋巴系统和血液到达全身，出现菌血症，再进入各器官，组织，细胞，甚至还可侵入蛛网膜下腔，眼前房等组织，这种穿透力可能与其特别的，灵活的螺旋状运动有关，与菌体内含有透明质酸酶成分亦有一定关系。

2、病毒感染（35%）：钩体侵入人体引起感染后，由于人体与钩体型别及其毒物性质不同，其相互作用的结果，可表现为不同临床类型的钩体病，在一般情况下，毒力较强的黄疸出血型，秋季型，澳洲型，犬型等菌型的感染，较易引起黄疸或出血等较重的临床表现;而感冒伤寒型，七日热型，特别是波摩那型等毒力较弱的感染，则常引起钩体病的轻型，但黄疸出血型等毒力较强菌型的感染，也可出现轻型无黄疸型，反之，如流感伤寒型的感染，也可引起一定程度的黄疸或出血，这可能与人体原有免疫状态高低有关。

二、发病机制

钩体经人体正常或损伤的皮肤，亦可经黏膜进入人体，迅速从淋巴系统和血液到达全身，出现菌血症，再进入各器官，组织，细胞，甚至还可侵入蛛网膜下腔，眼前房等组织，这种穿透力可能与其特别的，灵活的螺旋状运动有关，与菌体内含有透明质酸酶成分亦有一定关系，菌血症初期，临床上出现感染中毒症状，全身毛细血管、肺、肝、肾、心、中枢神经系统等器官发生急性，严重的功能改变，钩体病是全身广泛性疾病，早期主要是感染中毒性微血管功能的改变，其特点是病理形态改变轻微而功能改变较为显著，钩体的侵袭力可能由其黏附细胞作用或其毒性产物侵入细胞，引起细胞超微结构变化，如线粒体肿胀，变空，嵴突消失，溶酶体增多;微血管充血，偶见微血管壁破损，毛细血管渗血或有纤维蛋白渗出，随着病情的进展，钩体及其毒物进一步引起肺、肝、肾、心、横纹肌、淋巴结、中枢神经系统等器官的功能和形态损害，出现肺出血、黄疸、肾衰竭、脑炎等器官损害症状，由于钩体菌型，毒力以及人体反应的不同，钩体病的表现复杂多样，轻重程度不一，临床上往往以某种脏器病变占优势，而出现不同类型，钩体病组织形态损害一般较轻，经治疗后，可完全恢复，不留瘢痕，钩体侵入人体后，血液中的中性粒细胞首先增多，有不同程度吞噬钩体的活动，出现微弱炎症反应，但无明显白细胞的浸润，也不化脓，单核巨噬细胞增生，有明显吞噬钩体能力，腹股沟及其他表浅淋巴结肿大，钩体发病后1周左右，血液中开始出现特异性抗体，以后随病程抗体效价逐渐增高，距发病开始后1个月左右可达高峰，凝溶抗体效价有时高达1∶10000，IgM首先出现并效价逐渐增高时，血循环中钩体开始减少并消失，此后病程中钩体很少在血循环中出现，当血清中抗体出现，钩体减少消失时，肾脏中的钩体并不受血液中特异性抗体的影响，能在肾脏中生存繁殖并常随尿排出体外，在感染钩体后肿大的淋巴结中可见到生发中心及髓质迅速增大而副皮质区相对减少，浆细胞大量增加，表现出明显的骨髓依赖淋巴细胞(B细胞)增生反应，在免疫反应出现，当钩体从血液中消失时，可出现特异性的免疫反应，患者出现后发热，眼和神经系统后发症等与超敏反应有关的临床表现，实验动物研究，曾提出钩体毒素，钩体黏附，钩体中毒阈值，器官钩体含量等因素为引发本病的理论，但均未获完全证实。

钩体侵入人体引起感染后，由于人体与钩体型别及其毒物性质不同，其相互作用的结果，可表现为不同临床类型的钩体病，在一般情况下，毒力较强的黄疸出血型，秋季型，澳洲型，犬型等菌型的感染，较易引起黄疸或出血等较重的临床表现;而感冒伤寒型，七日热型，特别是波摩那型等毒力较弱的感染，则常引起钩体病的轻型，但黄疸出血型等毒力较强菌型的感染，也可出现轻型无黄疸型，反之，如流感伤寒型的感染，也可引起一定程度的黄疸或出血，这可能与人体原有免疫状态高低有关。

不同型的钩体病病变差异悬殊，而同型钩体病的不同病例各器官组织损伤程度，也有明显差异，对比钩体病肺弥漫出血型与黄疸出血型的病理形态，这两型的主要损伤器官及其基本病理形态变化不一致，但也有其共同的基本病理变化。

常见并发症：心肌炎、溶血性贫血。

并发症有心肌炎、肺弥漫性出血、溶血性贫血、肾衰竭等疾病。