肥胖性心肌病

早期症状：肥胖性心肌病患者可有较长的无症状期，最早、最常见的症状是运动后呼吸困难，端坐呼吸。

晚期症状：部分患者有呼吸暂停/换气不足综合征，这部分患者中，除体循环和肺循环充血的症状外，尚可伴有嗜睡、精神萎靡及定向障碍等，系由于中枢神经水肿引起。昏迷罕见，而猝死常见。在有右心功能不全时，可出现上腹不适、腹胀等。

相关症状：充血、腹水、弥漫性脂肪变性、端坐呼吸、肥胖前期、药物性肥胖

一、症状

轻、中度肥胖患者虽可出现心室肥厚，但一般不出现循环淤血的症状。肥胖性心肌病患者可有较长的无症状期，最早、最常见的症状是运动后呼吸困难，端坐呼吸。这些症状呈发作性，系由于舒张功能受损所致，患者的心排出量增高，心脏收缩功能正常，近期体重增加可导致症状的加重。如果首次发作时心脏收缩功能正常，这些症状可在10～15年内反复发作、加重，其心脏收缩功能可一直长期保持相对良好。反之，如出现心功能减低，一般来说其预后差，但其病程尚不十分清楚。部分患者有呼吸暂停/换气不足综合征，这部分患者中，除体循环和肺循环充血的症状外，尚可伴有嗜睡、精神萎靡及定向障碍等，系由于中枢神经水肿引起。昏迷罕见，而猝死常见。在有右心功能不全时，可出现上腹不适、腹胀等。

二、体格检查

心功能衰竭患者心脏听诊有时可闻及收缩期第四心音、第三心音以及肺动脉瓣第二心音亢进。颈静脉虽充盈，但常难以观察到。肺部常闻及捻发样细湿啰音。几乎每个过度肥胖者均可出现肝大、腹水以及双下肢非凹陷性水肿。那些有呼吸暂停/换气不足综合征的患者，可有发绀，常见发作性呼吸困难，也可有结膜充血、视网膜充血及视盘水肿等。

重度肥胖者出现进行性气急、端坐呼吸及下肢水肿，X线胸片示心脏扩大、肺部淤血时，可考虑肥胖性心肌病。以下诊断标准可参考。

三、诊断

诊断标准：①极度肥胖的患者;②心脏显著增大(左心室更明显)，可有充血性心力衰竭;③左心室舒张末压在静息时接近正常值的上限，而运动时常升高;④随体重明显下降上述表现好转。

主要病因：热量摄入过多

一、发病原因

当体内摄入超过消耗的热量时，多余的热量可以以脂肪的形式储存于体内。在达到相当的储量时遂演变为肥胖。过度肥胖可造成心功能紊乱，发展为肥胖型心肌病。

二、发病机制

肥胖性心肌病的发病机制尚不十分清楚。可能与患者的高血容量、心脏负荷增大等有关。超声心动图研究证实心脏室壁张力(可用以下比率表示：室壁厚度/心室舒张其内径)与心脏收缩功能高度相关，如心室缩短分数、心肌纤维缩短速度及射血分数等。心肌收缩功能受损时，此比率也低，说明心脏室壁张力高。据此，可将肥胖患者分为2组，一组患者心功能正常，其心室壁增厚，心室腔半径增大，而心室壁张力正常;另一部分患者心脏收缩功能降低，室壁增厚不如心脏内径增大明显，心室壁张力高。对于有循环充血的肥胖患者，要鉴别其是否有心衰，必须进行超声心动图、心肌核素或心脏造影检查，以测定其心脏收缩功能。

1.病理解剖

过度肥胖患者心脏重量比理想体重者显著增加，个别是等身高非肥胖者的2～3倍，有报道一名肥胖患者的心脏重达1100g。综合报道，患者左心室肥厚6%～56%，离心性肥厚为其特点，左室径扩大8%～40%，左房扩大10%～40%，部分病例(32%)伴有右心室扩大，8%～33%患者右室肥厚。部分患者(25%～50%)心底部、房室沟及心室表面有大量脂肪，但这并非心脏增重的原因。有报道心肌活检发现，少数患者(3%)心肌细胞、心脏纤维支架及血管周围有脂肪浸润，右心系统易被累及，认为其可导致心室功能损伤、传导系统受累而并发心律失常。左室很少有脂肪浸润。有研究报道，右心内膜活检发现多数肥胖患者有心肌细胞肥大。

2.病理生理

血流动力学方面的改变在过度肥胖者明显，尚无充分资料表明在中度肥胖患者也有如下各方面的改变。患者整体血容量及心排出量增加，并与体重的增加呈正相关，这主要是血管床增加所致。据测算，在静息状态下脂肪组织血流量每分钟平均为2～3ml/100g。患者中枢神经系统及肾脏的血流量无明显增加。由于脂肪组织代谢活跃，肥胖者耗氧量增加。患者心率及动-静脉氧分压差较非肥胖者无差异。全身耗氧量的增加主要依赖心脏每搏量的增加。

过度肥胖者中5%～10%有严重高血压，50%伴轻度、中度高血压。无论伴或不伴有高血压，过度肥胖者静息或活动时左心室舒张压和肺血管楔压均增高，又由于患者高血容量及高心排血量造成肺高血流状态，使左室前、后负荷加重。导致左心室肥厚以及体循环淤血。

约5%过度肥胖患者有呼吸暂停/通气不足综合征，患者长期低氧、高碳酸血症，导致肺血管收缩以及肺小动脉管壁的增厚，又由于肥胖者肺高血流状态，造成肺动脉高压。肥胖患者右室充盈压升高，与体重指数呈正比。导致右心室肥厚以及肺循环淤血。单独的右心肥厚和右心衰竭很少出现，但亦会出现以右心室肥厚为主的心脏损害。

循环充血状态：过度肥胖者由于循环血量和细胞外液的增加，心脏高排血状态往往容易发生严重的肺循环及体循环的淤血，而这些体征并非心功能不全，其心排出量较高，射血分数正常。这种循环充血的状态所发生的确切机制尚不清楚。

常见并发症：高血压、充血性心力衰竭

本病可有充血性心力衰竭、心律失常、高血压等并发症。

1.心力衰竭：体重指数增加与心力衰竭危险相关。研究发现，在对已知危险因素校正后，体重指数每增加1，男性心力衰竭危险增加5%，女性增加7%。与体重正常女性相比，超重女性的心衰危险高50%，肥胖女性的心衰高1倍。

2.心律失常：肥胖者全血容量增加，心脏代偿性输出量增多，心脏负荷加重，应激性增加，易促发心律失常。

3.高血压：肥胖者高血压的发生率为非肥胖者的5倍。