腹壁坏死性筋膜炎

早期症状：疼痛、充血、水肿，继而出现皮肤青紫、坏死，伴切口或伤口有恶臭脓液流出或咖啡色渗液疼痛、局部红肿、触痛并可扪及软组织硬块(结)，常误诊为蜂窝织炎。

晚期症状：由于大量毒素、细菌或脓栓进入血液，患者常常伴有严重的毒血症、脓毒血症等感染，全身中毒表现严重。

相关症状：烦躁不安 静脉血栓 浅筋膜炎 捻发音 高热 寒战

一、症状

多在腹部手术、外伤后1～3天发病，发病时间短者可仅数小时，有时甚至在外伤后10～14天发病。本病起病急骤，病情发展迅速，如诊治不及时，病死率达20%～73%，而新生儿脐炎伴发前腹壁坏死性筋膜炎者，病死率可高达93.8%，发生于腹后壁(腹膜后)者也常常致死。

1.局部表现

继发于手术和外伤者，伤口及其周围出现疼痛、充血、水肿，继而出现皮肤青紫、坏死，伴切口或伤口有恶臭脓液流出或咖啡色渗液;无手术、外伤史者，早期病变部位可仅表现为突发疼痛、局部红肿、触痛并可扪及软组织硬块(结)，常误诊为蜂窝织炎。随着营养血管栓塞以及组织内的氧耗竭，皮肤迅速出现苍白、继之为紫黑色坏死，皮肤表面常出现大小不一散在性血泡，可逐渐融合并破溃、表皮脱落，破溃后即露出黑色真皮层;皮下组织和浅深筋膜进行性广泛性坏死液化，皮肤漂浮其上，局部穿刺可抽出恶臭脓性液体并混有气体。这一过程通常在感染症状出现36h～4天后发生。

组织坏疽前，病变部位异常疼痛，随着皮肤与筋膜间的穿支血管栓塞及神经坏死，患处皮肤疼痛减轻并出现感觉缺失或无痛觉。

坏死性筋膜炎的局部临床表现与病原菌的种类相关，如肠杆菌、厌氧菌感染的特点是产气，故触诊可有捻发音，此时常需与气性坏疽鉴别;金色葡萄球菌感染扩展相对缓慢，脓液稠厚，有“局限趋势”;A组链球菌脓液稀薄，呈血性，扩展相对迅速，水肿明显;类杆菌脓液有恶臭气味等。

2.全身表现

由于大量毒素、细菌或脓栓进入血液，患者常常伴有严重的毒血症、脓毒血症等感染，全身中毒表现严重。

(1)寒战、高热，体温高达39℃～41℃。

(2)烦躁不安、谵妄，神志淡漠。

(3)血压下降、脉搏细弱、尿少等中毒性休克表现。

(4)严重者可有多器官功能不全或衰竭表现。

二、诊断

早期坏死性筋膜炎缺乏特异的临床表现，故诊断较困难，临床应提高警惕，加强观察，综合分析。

1.病史

根据本病的诱发因素，重点询问近期创伤史和患病史。

(1)创伤史：主要了解近期有否腹部手术史，腹壁、腹股沟区或邻近区域有无创伤、刺伤、虫咬伤等。

(2)患病史：注意是否患有糖尿病(隐性)、动脉硬化症、肥胖或疖肿等;近期是否接受放疗、化疗、糖皮质激素或免疫抑制剂等药物治疗。

2.临床特征

(1)局部：切口(创口)疼痛加剧、邻近区域红肿热痛，进展迅速，有咖啡色渗液或恶臭脓液流出;周围皮肤出现紫红或坏死，患处可触及捻发感。

(2)全身：伴有寒战、高热、烦躁不安、谵妄或神志淡漠、血压下降、脉搏细弱等中毒表现。

(3)用药效果：联合应用足量抗生素，症状不见好转，应高度怀疑本病可能。

3.血象

白细胞计数显著升高，中性粒细胞升高并出现中毒颗粒。

4.细菌培养

对怀疑为腹壁坏死性筋膜炎的病例，取其水泡渗液或皮肤病变区穿刺液涂片行革兰染色涂片和细菌培养，如有需氧菌和厌氧菌培养则诊断明确。如果厌氧菌培养阴性，应排除全身应用抗生素或标本取样保存欠妥等因素。

5.影像学检查

显示皮肤、皮下组织、筋膜水肿增厚;软组织积气、局部积液积脓，并沿筋膜面分布，或位于皮下脂肪、肌肉之间或沿肌肉分布;对比剂外渗以及肌肉受累后的特征等。

6.组织活检

快速冰冻切片显示有炎性反应和动静脉血栓形成。

一、发病原因

本病好发于全身免疫机能低下及有小血管病变的患者，从新生儿到60岁以上的老年人均可发病，尤其是老年病人合并糖尿病、动脉硬化或恶性肿瘤接受化疗或免疫抑制剂者更易发生。绝大多数为继发性坏死性筋膜炎，均有原因或危险因素可查；有15%～18.2%的急性坏死性筋膜炎原因不明，属于特发性感染。

1.危险因素

综合文献报道，与本病发病有关的危险因素有：

(1)手术及创伤：多发生于腹部手术及创伤后，尤其是阑尾切除术后、结直肠手术后、合并结直肠损伤的腹部损伤或腹壁创伤后较易发生腹壁坏死性筋膜炎。Casall等曾报道12例坏死性筋膜炎均有腹部损伤或腹部手术史。其他一些手术治疗(介入操作如经颈静脉肝内门腔分流、手术穿刺、CT或超声引导下经导管行脓肿引流、泌尿生殖器器械操作、外敷草药或艾火烧灼、局部封闭治疗等)和疖肿抓破后均易诱发本病。

(2)慢性疾病：糖尿病、慢性肾功能衰竭、先天性白细胞减少等，其中糖尿病是最常见的患病因素和危险因素。

(3)血管疾病：动脉硬化、高血压、周围血管疾病等。

(4)感染疾病：脐炎、腹腔感染(急性阑尾炎、胆囊炎、腹膜炎等)、梅毒、伤寒等感染。

(5)恶性疾病：恶性肿瘤、白血病、艾滋病等。

(6)年老体衰、营养不良等。

(7)滥用或长期应用糖皮质激素及免疫抑制剂。

(8)化疗、放疗。

(9)其他：酗酒、吸毒、肥胖、尿外渗、阴茎异常勃起、过度性交等。

2.病原菌

引致坏死性筋膜炎的病原菌较多，且多为皮肤、肠道、尿道的正常菌群，尤其与创伤和切口邻近部位的正常菌群分布有关。其中常见的需氧菌有金黄葡萄球菌、A组链球菌、大肠埃希菌、肠球菌、变形杆菌、假单胞菌、克雷白杆菌等；常见的厌氧菌有厌氧链球菌、脆弱类杆菌、梭状芽孢杆菌等；而且多由需氧菌和厌氧菌协同致病。

3.易感因素与病原菌

近年研究发现，不同的易感因素与不同的病原菌关系密切。如外伤后感染，病原菌中梭状芽孢杆菌多见;糖尿病患者发生感染，病原菌以脆弱类杆菌、大肠埃希菌、金黄葡萄球菌多见；恶性肿瘤和免疫抑制病人发生感染，以假单胞菌、大肠埃希菌等最常见。

继发性腹壁坏死性筋膜炎的病原菌主要伤口侵入，且多为细菌的混合感染。Ruose等报道16例坏死性筋膜炎，共培养出75种需氧菌和厌氧菌，另有学者报道81例患者培养出的细菌达375种，有的病人感染细菌种数可高达5～6种。一些研究结果统计显示，包括腹壁在内所有部位的坏死性筋膜炎以厌氧菌和需氧菌混合型感染者最多见，约占总数的68%;单纯厌氧菌培养出者次之，约占22%;有需氧菌培养出者最少，仅占10%。由此不难看出，厌氧菌是最常见的病原菌。临床上腹股沟区、下腹壁坏死性筋膜炎的厌氧菌发现率最高。很多病人之所以厌氧菌培养阴性，可能与标本收取、存放、转递或培养接种条件等环节出现问题和(或)不符合实验要求有关。

特发性腹壁坏死性筋膜炎发病原因不清。研究表明免疫功能失调，特别是合并恶性肿瘤、糖尿病、动脉硬化、应用糖皮质激素和免疫抑制剂等因素与之关系密切。其病原菌可能由体内其他部位血行播散到患处，如来源于牙齿和咽喉及扁桃体等处。

二、发病机制

坏死性筋膜炎开始发生于筋膜和皮下组织，最初皮肤并不受累，随着感染沿筋膜面快速扩散和病情的发展，需氧细菌的大量繁殖亦使感染组织中的氧被大量消耗，以及受累区域和邻近有炎性反应的健康组织皮下小动脉、小静脉纤维蛋白样血栓形成，导致组织灌注不良，供氧大幅度的下降，可使PaO2 下降幅度达2.66～3.99kPa。此外，中性粒细胞聚集到病灶部位发挥吞噬入侵细菌的功能时，可增加20倍以上的氧耗量，使局部组织原已降低的PO2进一步下降，甚至降至零，这不但严重影响了中性粒细胞吞噬细菌的能力，而且更有利于厌氧菌繁殖，导致受侵局部组织病理损害更为加重，从而引起大范围的皮肤、皮下组织和筋膜缺氧、坏死。由于厌氧菌大量繁殖生长和产生肿瘤坏死因子、链激酶、透明质酸酶等，使组织结构进一步被分解破坏;加之腹部筋膜与肌肉间组织较疏松，以及厌氧性链球菌、大肠埃希菌等一些产气菌感染可产生气体，使组织间隙积气、压力升高，使感染不易局限，沿皮下筋膜迅速向周围扩展，至胸壁、臀部等邻近区域。受累皮下组织、筋膜相继出现炎性水肿、坏死，炎性细胞、细菌浸润、恶臭脓性、血性分泌物覆盖于坏死筋膜和肌肉。

一些大的腹部手术、严重的腹部外伤和腹部感染可使机体免疫系统受抑制或损害，如细菌和(或)毒素可使脾脏等免疫器官的免疫功能处于抑制状态，P因子(properdin)、调理蛋白(opsonic protein)及补体(complement)的产生水平降低，致使血液循环中的多形核白细胞和吞噬细胞的吞噬作用削弱，进一步加重加快了感染的进展。随着大量毒素的吸收、细菌或脓栓进入血液，病人迅速出现全身中毒症状，寒战、高热或体温不升、中毒性休克、DIC，严重者很快出现多器官功能不全或衰竭。

常见并发症：胆囊炎 腹膜炎、本病常并发大血管侵袭破裂出血、动静脉血栓、脓毒栓子形成；纵隔炎、心包炎、胸膜炎；肌肉麻痹、多神经麻痹；胆囊炎、腹膜炎、肠麻痹或急性胰腺炎等。