高渗性非酮症糖尿病昏迷

早期症状：有多尿、多饮、烦渴、体重下降。

晚期症状：出现神经精神症状，表现为嗜睡、幻觉、定向障碍，部分患者有局灶性神经功能受损症状（偏瘫或偏盲）和（或）癫痫等，最后陷入昏迷。

相关症状：多尿、多饮、食欲缺乏、循环衰竭、神志模糊。

一、症状

1.病史

多为老年人，多发生在50～70岁，男女患病率大致相同，约半数已知患有糖尿病，约30%有心脏病史；约90%患有肾脏病变。

糖尿病类型：多为2型糖尿病;少数可为1型糖尿病，多与DKA并存;偶可发生于皮质醇增多症，肢端肥大症等伴糖尿病的病人。

2.起病方式

较慢，病人在发病前数天至数周，常有糖尿病症状逐渐加重的临床表现，包括烦渴多饮，多尿，乏力，头晕，食欲缺乏及呕吐等。

3.脱水及周围循环衰竭

病人常有严重的脱水征，可见皮肤干燥和弹性减退，眼球凹陷，舌干并可有纵行裂纹，患者有周围循环衰竭时，脉搏快而弱，卧位时颈静脉充盈不全，直立性低血压，站立后收缩压降较平卧时低1.3kPa(10mmHg)以上，不少病人就诊时已处于休克状态，但因脱水严重，体检时可无冷汗发现，有些病人虽有严重脱水，但因血浆的高渗状态促使细胞内液外出，补充了血容量，可能掩盖了失水的严重程度，而使血压仍然维持正常。

4.神经系统症状和体征

约半数病人意识模糊，1/3处于昏迷状态，部分患者因此而被误诊为脑血管意外，甚而误输入高渗葡萄糖液或脱水剂，促使病情加重，HNDC患者意识障碍与否及其程度主要决定于血浆渗透压升高的程度与速度，与血糖的高低也有一定关系，而与酸中毒的程度关系不大，国外有人发现，当患者血浆有效渗透压超过320mmol/L时，即可出现精神症状，如淡漠，嗜睡等;超过350mmol/L时，40%的患者可有神志模糊或昏迷，但也有些患者血浆有效渗透压是缓慢上升的，就诊时虽已超过400mmol/L，患者仍处于清醒状态。

神经系统体征：如癫痫大发作，一过性的偏瘫，肌肉松弛或不自主的收缩，失语，同侧偏盲，视觉障碍，眼球震颤，幻视，半身感觉缺失，巴宾斯基征阳性和中枢发热等，这些体征提示患者可能与因脱水，血液浓缩或血管栓塞而引起的大脑皮质或皮质下损害有关，这些改变经有效治疗后多可逆转或恢复正常，也有少数在HNDC纠正后一段时间内仍可遗留某些神经，精神障碍的症状。

5.伴发病的症状和体征

患者可有高血压，肾脏病，冠心病等原有疾病表现;肺炎，泌尿系统感染，胰腺炎等诱发病表现;以及脑水肿，血栓形成，血管栓塞等并发症表现，患者的体温多正常或轻度升高，如体温降低，则提示可能伴酸中毒和(或)败血症，应予以足够重视。

二、诊断

1.疑诊指征

HNDC的诊断并不困难，关键是所有的临床医生要提高对本症的警惕和认识，特别是对中老年病人有以下临床情况，无论有无糖尿病病史，均有HNDC的可能，应立即作有关实验室检查。

(1)有进行性意识障碍和严重脱水而无明显深大呼吸表现者。

(2)有中枢神经系统症状和体征，如癫痫样抽搐和病理反射征阳性者。

(3)在合并感染、心肌梗死、手术等应激情况下出现多尿者。

(4)在大量摄糖，静脉输糖或使用激素、苯妥英钠、普萘洛尔等可致血糖增高的药物，出现多尿和意识改变者。

(5)有水入量不足，失水和用利尿药，脱水治疗与透析治疗者。

2.实验室诊断标准

(1)血糖≥33mmol/L(600mg/dl)。

(2)血浆有效渗透压≥320mmol/L。

(3)血清[HCO3-]≥15mmol/L或动脉血气检查示pH值≥7.30。

(4)尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。

以上前3项可作为必要诊断依据，第4项根据临床情况不同可有变化。值得注意的是HNDC有并发DKA或乳酸性酸中毒的可能性，个别病例的高渗状态主要是由高血钠，而不是高血糖造成的。因此，尿酮体阳性、酸中毒明显或血糖低于33mmol/L，并不能作为否定HNDC诊断的依据。但是，HNDC患者无一例外地存在有明显的高渗状态，如昏迷患者血浆有效渗透压低于320mmol/L，则应考虑到其他能引起昏迷的疾病的可能性。有的患者血糖很高，但因血钠低，有效渗透压未达到320mmol/L，这类患者虽不能诊断为HNDC，但仍应按HNDC治疗。

3.预后不良指征

一旦确诊为HNDC者均为危重病人，有以下临床表现者应视为预后不良的指征：

(1)昏迷持续48h尚未恢复者。

(2)高血浆渗透压于48h内未能纠正者。

(3)昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性者。

(4)病人合并有严重或难治性感染者。

(5)与DKA和(或)乳酸性酸中毒重叠存在者。

主要病因：应激和感染、摄水不足、失水过多和脱水、高糖摄入和输入、药物作用

一、发病原因

1.应激和感染

如脑血管意外、急性心肌梗死、急性胰腺炎、消化道出血、外伤、手术、中暑或低温等应激状态。感染，尤其是上呼吸道感染、泌尿系感染等最常诱发。

2.摄水不足

老年人口渴中枢敏感性下降，卧床病人、精神失常或昏迷患者以及不能主动摄水的幼儿等。

3.失水过多和脱水

如严重的呕吐、腹泻，大面积烧伤患者，神经内、外科脱水治疗，透析治疗等。

4.高糖摄入和输入

如大量摄入含糖饮料、高糖食物，诊断不明时或漏诊时静脉输入大量葡萄糖液，完全性静脉高营养，以及使用含糖溶液进行血液透析或腹膜透析等情况。尤其在某些内分泌疾病合并糖代谢障碍的病人，如甲状腺功能亢进症、肢端肥大症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤者等更易诱发。

5.药物

许多药物均可成为诱因，如大量使用糖皮质激素、噻嗪类或呋塞米 (速尿)等利尿药、普萘洛尔、苯妥英钠、氯丙嗪、西咪替丁、甘油、硫唑嘌呤及其他免疫抑制剂等。均可造成或加重机体的胰岛素抵抗而使血糖升高，脱水加重，有些药物如噻嗪类利尿药还有抑制胰岛素分泌和减低胰岛素敏感性的作用，从而可诱发HNDC。

6.其他

如急、慢性肾功能衰竭，糖尿病肾病等，由于肾小球滤过率下降，对血糖的清除亦下降。也可成为诱因。

总之，临床上几乎所有的HNDC病人都有明显的发病诱因，动物实验也说明高渗性昏迷的发生，除原有的糖尿病基础还有明显的促发因素，救治时应予查询和去除。

二、发病机制

HNDC的发病基础首先是病人已有不同程度的糖代谢障碍，基本病因是胰岛素不足和脱水。在某种诱因作用下，使原有糖代谢障碍加重，胰岛对糖刺激的反应减低，胰岛素分泌减少，肝糖原分解增加，血糖显著升高。严重的高血糖和糖尿引起渗透性利尿，致使水及电解质大量自肾脏丢失。由于患者多有主动摄取水能力障碍和不同程度的肾功能损害，故高血糖、脱水及高血浆渗透压逐渐加重，最终导致高渗，即HNDC状态。正常血浆渗透压维持在280～300mmol/L，其中主要靠血Na 提供，但当血糖明显增高时也会引起血浆渗透压升高。

HNDC时，高血糖和高尿糖造成渗透性利尿，尿渗透压约50%由尿液中葡萄糖来维持，故患者失水常远较电解质丢失严重，加之患者多有主动摄水以维持体内水平衡能力下降及肾功能不全，致使高血糖和脱水更加严重。后者加之常伴低血钾，一则能引起皮质醇、儿茶酚胺和胰高糖素的分泌增加;另则进一步抑制胰岛素的分泌，继续加重高血糖，形成恶性循环，最终导致HNDC发生。

HNDC与DKA不同点，主要是常无或仅有轻度的酮症酸中毒;多见于中老年人;高血糖、脱水和高血浆渗透压较DKA严重。造成这种差别的发生机制尚未完全阐明，目前认为：

1.HNDC病人有相对较高的胰岛素分泌

足以抑制脂肪的分解和酮体的生成，但不能阻止其他诱因造成的血糖升高。也有人认为二者无明显差异，部分HNDC患者血浆胰岛素水平呈现低不可测。

2.病人血浆生长激素和儿茶酚胺水平低于酮症酸中毒

而这两种激素均有较强的促进脂肪分解及酮体生成的作用。但同样有人报道，这两种激素在二者间无显著差异。

3.病人脱水严重

而严重的脱水不利于酮体的生成 老年人，体内水的储备低于年轻患者，又常可有口渴中枢敏感性降低及肾功能不全等，因而脱水多较酮症酸中毒严重。脂肪酸β-氧化及酮体的生成均需要水的参与，故严重脱水可影响酮体的产生。此外，严重脱水可造成血液浓缩，肾脏排糖障碍，引起更严重的高血糖。

4.病人肝脏生酮功能障碍

肾脏排糖能力下降，致使血糖很高而酮症很轻 有人发现部分病人血浆非酯化脂肪酸水平而无酮症，支持肝脏生酮功能存有障碍。正常人在高血糖状态下，每小时可自尿排出葡萄糖20g，故肾功能正常者血糖一般不会超过27.8mmol/L(500mg/dl)。约90%的本症病人伴有肾脏病变，排糖功能障碍，使血糖严重升高。

5.严重的高血糖可能与酮体生成之间有相互拮抗作用

有人试图解释本症病人有严重的高血糖却无明显的酮症酸中毒，而酮症酸中毒病人有显著的酮症酸中毒而血糖水平相对较低这一现象，给切除了胰腺的狗注射葡萄糖，可抑制其体内酮体的生成;而大量的脂肪酸氧化，可使患者血浆NAD/NADH的比例下降，糖异生所必需的丙氨酸水平降低，从而抑制肝糖异生作用。

临床资料表明，HNDC与DKA并非两种截然不同的病征，二者之间存在着多种多样的中间类型，形成一个连续的病态谱，二者是这一连续病谱的两个极端而已。临床可见不少HNDC患者同时存有酮症或酮症酸中毒，而不少酮症酸中毒患者血浆渗透压明显升高。如国外有人报道，275例高血糖性糖尿病急症中，单纯HONK占32%，另外18%在高渗的同时尚有显著的酮症酸中毒，而典型的酮症酸中毒中，26%同时存在着高渗状态。可见，NHDC和DKA之间可有重叠，称之为重叠综合征，例如HNDC伴DKA重叠综合征，或DKA伴HNDC重叠综合征等。典型的酮症酸中毒，不能否定HNDC的诊断;严重的高血糖、高渗状态，有时也可见于酮症酸中毒患者，这一点在临床工作中应予以重视。

常见并发症：血栓形成、肺栓塞、休克。

1.关于防治血栓性疾病

HNDC时，有人认为在治疗过程中发生血栓形成活血栓栓塞的危险性较高。因此，如患者存在发生血栓性疾病的可能性，又无禁忌证，尤其是老年患者，有人主张给予肝素治疗。一般给予肝素5000U，皮下注射，1次/8h。但应注意盲目使用肝素有引起胃轻瘫、胃肠道出血的危险。

2.关于脑水肿

HNDC患者，当其血浆渗透压显著升高时，细胞内代偿性地产生数种有渗透压活性的颗粒。当细胞外液渗透压急剧下降时，游离水大量进入仍处于高渗状态的细胞内部，引起脑水肿。尤其在治疗过程中，大量使用低渗溶液时是否会引起脑水肿，是临床值得重视的问题。治疗中严密观察，尽早发现，及时处理。

临床上，HNDC患者的脑水肿致死率并不高，也不及年轻的1型糖尿病发生DKA时的致死性脑水肿。多数患者死因是治疗不够积极所致，而不是治疗操之过急。目前尚无证据说明，减慢纠正高渗状态的速度能减少脑水肿、肺水肿及心力衰竭的发生率。

3.关于弥散性血管内凝血

是HNDC患者的严重的并发症，尽早发现，及时处理，至关重要。一旦发现，是适时使用肝素治疗的适应证。

4.关于抗感染

HNDC病人，特别是感染，常是患者后期(约2/3)死亡的主要原因，必须从治疗开始就给予大剂量、有效的联合抗生素治疗，按难治性感染处理。