黑热病

典型症状：不规则的发热，消瘦，肝脾肿大

相关症状：脾肿大 丘疹 嗜酸性粒细胞增多 牙龈出血

一、临床表现

潜伏期长短不一，平均3～6月(10日至9年)。

早期发热为主要症状，起病缓慢，症状轻而不典型，长期不规则发热，约1/2～1/3病例呈双峰热型，即1日内有2次体温升高(升降幅度超过1℃)。其它热型可类似伤寒、结核、疟疾或波浪热(即布鲁氏杆菌病)。发热早期多持续3～5周后消退，数周后可再度升高，如此复发与间歇相交替，可持续一年以上。发热时可伴畏寒、盗汗食欲不振、乏力，头昏等症状。发热虽持续较久，但仍能坚持一般劳动，是其特征。

病后3～6月典型症状逐渐明显，长期不规则发热，乏力、纳差、消瘦和咳嗽等。可因贫血出血心悸、气短及贫血貌，重症可出现心脏扩大和心力衰竭。因小板减少等因素可有鼻衄、牙龈出血等出血倾向。脾脏呈进行性肿大，自2～3病周即可触及，质地柔软，以后随病期延长脾肿逐渐明显且变硬，半年可平脐，年余可达盆腔，若脾内栓寒或出血，则可引起脾区疼痛和压痛，有时可闻及摩擦音。肝脏肿大稍晚，较脾肿轻，偶见黄疸和腹水，淋巴结呈轻、中度肿大，无明显压痛。

晚期患者(发病1～2年后)可因长期发热营养不良，极度消瘦，致使患儿发育障碍。病情加重后皮肤有色素沉着，偶至肝硬化。亦可因脾功亢进，抵抗力降低，常并发肺炎、粒细胞缺乏症、败血症等。

此外，尚有皮肤型和淋巴结型黑热病等，均可于病变部位找到利杜体。

二、诊断

1.免疫诊断法：

1)检测血清抗体：如酶联免疫吸附试验(ELISA)、对流免疫电泳(CIE)、间接荧光试验(IF)、间接血凝试验(IHA)、直接凝集试验等，阳性率高，假阳性率也较高。近年来，用分子生物学方法获得纯抗原，降低了假阳性率。

2)检测血清循环抗原：单克隆抗体抗原斑点试验(McAb-AST)用于诊断黑热病，阳性率高，敏感性、特异性、重复性均较好，仅需微量血清即可，还可用于疗效评价。

分子生物学方法： 近年来，用聚合酶链反应(PCR)及DNA探针技术检测黑热病取得较好的效果，敏感性、特异性高，但操作较复杂，目前未能普遍推广。

2.实验室检查

1)全血细胞减少，白细胞多在1.5～3.0×108/L间，甚至中性粒细胞缺乏;贫血呈中度，血小板减少。

2)血浆球蛋白显著增高，球蛋白沉淀试验(水试验)、醛凝试验、锑剂试验多呈阳性;白蛋白减少，A/G可倒置。

3)血清特异性抗原抗体检测阳性有助诊断。骨髓、淋巴结或脾、肝组织穿针涂片，找到利杜体或穿刺物培养查见前鞭毛体可确诊。

4)治疗性诊断：可用葡萄糖酸锑钠试验治疗，若疗效显著有助于本病诊断。

一、发病原因

内脏利什曼病的病原体有三种杜氏利什曼原虫指名亚种、杜氏利什曼原虫婴儿亚种和杜氏利什曼原虫恰氏亚种。各种利什曼原虫的形态除大小外，并无明显差异，只能依据同工酶电泳和DNA分析等方法来鉴别虫种。杜氏利什曼原虫引起的黑热病主要发生在较大的儿童和青壮年中，而由婴儿利什曼原虫和恰氏利什曼原虫所致的黑热病，患者均主要是5岁以下的婴、幼儿。近来也有报告热带利什曼原虫(L.tropica)偶也可引起内脏利什曼病。利什曼病原虫的生活史包括前鞭毛体(promastigote)和无鞭毛体(amastigote)(以前称利朵体)两期。前鞭毛体呈锥形，前端较宽，后端较尖细，大小为15～25μm*1.5～3.5μm，有鞭毛一根自前部顶端伸出体外，核位于中央，动基体位于前部。无鞭毛体呈椭圆形，大小为2.9～5.7μm*1.8～4.0μm，内有核及动基体。无鞭毛体寄生在人、犬科动物或啮齿动物内，前鞭毛体则在白蛉体内。当白蛉叮咬时，病人或储存宿主体内的无鞭毛体进入白蛉胃内，转化为前鞭毛体，经7天左右的发育和繁殖后，前鞭毛体即可抵达蛉的咽或喙部。感染白蛉如再次吸血，前鞭毛体进入宿主体内，为吞噬细胞所吞噬，转变为无鞭毛体并进行繁殖，且被带至网状内皮系统各器官继续繁殖。无鞭毛体在脾、肝、骨髓和淋巴结的巨噬细胞中最易繁殖。

二、发病机制

当杜氏利什曼原虫前鞭毛体进入人体后，一部分被血清中的补体溶解或被多核白细胞吞噬消灭，另一部分为宿主的吞噬细胞所吞噬。被吞噬的前鞭毛体表膜上的糖蛋白Gp63可与巨噬细胞表面的C3受体结合，而其表膜上另一大分子膦酸酯多糖(lipophosphoglycan，LPG)则可激活补体，使C3沉着在虫体表面，并通过CR3 (C3biR)受体而使虫体附着于巨噬细胞，而使之被吞噬。当虫体被吸附在巨噬细胞的表面后，可诱发细胞形成伪足，把前鞭毛体摄入胞质内，之后鞭毛消失，变成无鞭毛体，并在巨噬细胞内繁殖，直至将吞噬细胞胀破，散出的无鞭毛体又为其他吞噬细胞所吞噬，并继续繁殖。网状内皮系统大量增生，导致淋巴结肿大和肝、脾肿大。

三、病理改变

病理学变化主要为肝脾肿大，吞噬细胞和网织细胞增生，并有浆细胞浸润，窦内皮细胞增生，吞噬细胞、胞浆内有大量无鞭毛体。脾小结数量明显减少，结构不清，且显著萎缩，中央动脉周围淋巴鞘胸腺依赖区内小淋巴细胞几乎全部丧失。血象中红细胞、白细胞、白蛋白减少。除了有脾、肝肿大等症状外，还表现为对机体无保护作用的免疫球蛋白大量增加。

常见并发症：细菌性痢疾 粒细胞缺乏症 出血性疾病 肺炎

1、可能发生肾小球内有免疫复合物以及肾小球淀粉样变性的沉积所致，出现蛋白尿及血尿。

2、由于细菌性感染，容易并发肺部炎症、齿龈溃烂、细菌性痢疾、走马疳等。

3、急性粒细胞缺乏症，主要表现为表现为高热、极度衰竭、坏死、口咽部溃疡、局部淋巴结肿胀以及外周血象中粒细胞显著减少，甚至消失。

4、由于血小板减少，患者常发生牙龈出血、鼻衄等症状。