继发性化脓性腹膜炎

早期症状：腹痛、腹胀：是最主要和最常见的症状。可呈严重的局限性或弥漫性腹痛。

晚期症状：深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加剧。

相关症状：腹肌强直、腹膜刺激征、血压下降、钝痛、胀痛、急性腹痛、腹胀。

一、症状

1.症状

(1)腹痛、腹胀：

是最主要和最常见的症状。可呈严重的局限性或弥漫性腹痛。其腹痛的部位与原发疾病的病因和病程、炎症是局限性或弥漫性以及病人的反应性有关。多数为突然发生，持续存在。深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加剧。病人多喜取屈曲体位，拒绝移动。局限性细菌性腹膜炎时(如无并发症的急性阑尾炎、胆囊炎等)其疼痛先局限于原发病变的炎症部位，起病缓，呈胀痛或钝痛，随着病变的进展炎症扩散而延及全腹，疼痛也逐渐加重并从病灶区域向全腹扩散。弥漫性腹膜炎时(如消化性溃疡、胆囊等急性穿孔)，胃肠道内容物等突然渗漏到腹腔内，刺激腹膜，则引起全腹突发性剧痛。在接受类固醇治疗、自发性细菌性腹膜炎、老年人、身体极度衰弱的病人，其疼痛可能被掩盖而变得不明显和缺如。在急性腹膜炎的早期，若伴发麻痹性肠梗阻或腹水时，可出现程度不同的腹胀。随着肠梗阻的加重，腹部膨胀会更加明显。腹胀加重是病情加重的一项重要指标。

(2)恶心、呕吐：

是最早出现的常见症状，由于腹膜受刺激，引起反射性恶心、呕吐。呕吐物多是胃内容物，持续时间长短不一。发生麻痹性肠梗阻时，呕吐物常伴有黄绿色胆汁，甚至棕黄色粪便内容物，并伴有恶臭。

(3)体温、脉搏：

在急性腹膜炎的早期，病人常有虚脱现象。体温可以正常或偏低，以后逐渐升高。体温升高常与呼吸、脉搏平行增速，并可伴寒战，此多为败血症的征象。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快，如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。

(4)其他：

急性腹膜炎发病时还可出现厌食、便秘等症状。随着病情的发展可出现汗多、口干、眼窝凹陷、皮肤干燥、尿少等脱水症状。呼吸浅而快多提示横膈受刺激而使其运动受限，同时可伴有呃逆和肩痛。此外急性腹膜炎发病时，还可出现与病因相关性其他临床表现。

2.体征

病人常被迫体位，表情痛苦，面色灰白，脉搏细数或摸不清，血压下降，明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹部压痛，腹壁肌肉紧张和反跳痛是腹膜炎的典型体征。腹肌紧张，其程度随病因与病人全身状况不同而轻重不一。腹部压痛和反跳痛几乎始终存在，通常遍及全腹，常提示弥漫性腹膜炎的存在。若为局限性腹膜炎时，腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张可局限于腹部一处，常在原发病灶部位最明显，原发病灶部位轻度叩击痛常是其特征，有助于定位诊断。在腹膜炎的晚期、严重毒血症、腹壁松弛或肥胖的病人，腹肌强直常常减弱或缺乏。腹部由于胀气，叩诊时可呈鼓音，胃肠道穿孔时，肝脏浊音界缩小或消失;腹腔液体积聚时，可出现移动性浊音。在急性腹膜炎早期可听到肠鸣音，随着病情的发展逐渐减弱，出现弥漫性腹膜炎或肠麻痹性肠梗阻时肠鸣音消失。盆腔腹膜炎常伴有直肠和阴道的触痛。直肠前窝饱满及触痛，表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。当腹腔内炎症局限，形成脓肿或炎性肿块时可扪及边缘不清的肿块。

腹膜炎的诊断常需仔细询问病史、认真体格检查及依靠实验室检查、影像学检查等来综合判断。

二、诊断

1.病史

通过仔细询问病史，可大致了解引起腹膜炎的细菌来源。

2.有急性腹痛及腹膜刺激征

值得注意的是在儿童由于腹肌尚未充分发育，老年人腹肌已萎缩，故腹肌紧张就不如青壮年显著;在某些疾病，如肠伤寒穿孔或应用皮质激素后腹膜刺激征减轻。

一、发病原因

继发性腹膜炎常见原因有：腹腔脏器的急性炎症，如急性阑尾炎、急性胆囊炎、妇女生殖器官化脓性炎症或产后感染、绞窄性肠梗阻、肠系膜血管血栓形成引起肠坏死、急性出血性坏死性胰腺炎引起的化学性腹膜炎继发感染等，其中急性阑尾炎最多见，约占40%。

1.急性穿孔

在原有病变的基础上发生急性空腔脏器穿孔，如胃十二指肠溃疡、阑尾炎、胆囊炎、伤寒、出血性坏死性肠炎、肠阿米巴病、溃疡性结肠炎、梅克尔憩室及胃肠道肿瘤坏死穿孔等。

2.内脏破裂

腹部钝性或穿透性外伤可引起胃肠道、胆道及膀胱破裂，胃液、胆汁或尿液外漏对腹膜是化学性刺激，以后可继发感染;粪液外漏，污染腹腔，导致严重的化脓性腹膜炎。

3.手术污染

常因操作不慎而引起，使原有腹腔内感染灶扩散，或肠道、胆道、胰管或输尿管损伤，内容物外溢，或术后发生肠瘘、吻合口瘘、胆胰瘘及胆囊切除术误伤肝外胆管而引起。

二、发病机制

引起腹膜炎的细菌多系消化道的常驻细菌，最常见为大肠埃希杆菌，其次为粪链球菌、肠球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌以及厌氧菌等，故多系混合感染。葡萄球菌是手术污染引起腹膜炎的主要病原菌。

在腹膜炎的初期，腹膜受细菌侵犯或消化液刺激后，一方面动员机体的防御功能，对细菌及其毒素开始进行拮抗，大量浆液性渗出液能稀释腹腔内毒素，其中吞噬细胞、中性粒细胞及补体能产生杀菌作用，同时渗出液中的纤维蛋白沉积后与周围器官和网膜粘连从而阻止感染的扩散;另一方面，胃肠道穿孔流出的胃液、胆汁、实质脏器破裂的血液和坏死的脏器组织对细菌感染起到辅助作用。随着炎症反应不断加剧，大量中性粒细胞死亡，组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固，渗出液逐渐由清变浊或为脓性。脓液的特性和细菌的种类有关，大肠埃希杆菌及厌氧脆弱类杆菌等混合感染，脓液多呈黄绿色，稠厚;若具有粪样特殊臭味，为厌氧菌感染的特征。

年轻体壮者，抗病能力强，如致病菌毒力弱，病变损害轻则可局限化而成为局限性腹膜炎;年老体弱，病变严重，进入腹腔的细菌或胃肠液多或治疗不当，在抗病能力低弱情况下感染可迅速扩散，以致形成持续性弥漫性腹膜炎。前者趋于自愈或形成局限性脓肿，可经手术引流、抗生素等治疗而被清除，或通过机体的修补过程而被吸收代以纤维化，最终引起壁腹膜、肠襻、网膜之间的粘连，可有机械性肠梗阻的后患;后者多趋于恶化，继续产生大量脓液，肠管浸在脓性渗液中，呈充血水肿，蠕动减少甚至停止，形成麻痹性肠梗阻。细菌产生的毒素被腹膜吸收引起毒血症，细菌进入血液循环发生败血症，此时，腹膜严重充血，广泛水肿，渗出大量液体，一部分渗至腹膜的四周间隙包括肠系膜;一部分渗至游离腹腔内，其量可达每天4～6L，造成患者大量水、电解质和蛋白流失，导致明显低血容量。腹膜炎引起的发热、呕吐、肠麻痹、肠腔内积液等，更加重患者的低血容量，影响正常血液循环和呼吸的气体交换，成为临床上心率快、血压低、呼吸快、血氧分压低和酸中毒的基础。急性腹膜炎因短时间内腹腔大量渗液和内毒素血症，出现低血容量和内脏血管收缩引起肠道缺血和肠黏膜损害、肝血流量减少影响库普弗细胞功能，导致肠内细菌和内毒素移位，是发生多器官系统功能衰竭的根源和基础。

常见并发症：肾衰 ARDS 肠梗阻。

急性腹膜炎的并发症可据其发生的时间早晚来划分。

1.早期并发症  

代谢性/多系统的改变、低钾血症、休克、DIC、肠梗阻、急性肾功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征、肺功能衰竭、败血症。

2.晚期并发症

腹腔内脓肿形成、(骨盆内，膈下间隙，肠系膜间等)、瘘管形成、吻合口断裂、粘连。

抗生素治疗时可遮盖或延缓脓肿的局部征象的表现。

腹膜炎的早期，由于代谢的变化和液体渗漏入腹腔内，可致水电解质紊乱。肠梗阻时也增加了液体进入肠腔。上述变化促使细胞内液钾大量进入细胞外液，而钠移向细胞内，致低钾血症。血清糖皮质激素、醛固酮和儿茶酚胺水平常升高。儿茶酚胺水平升高可引起周围血管收缩和重要脏器的灌注减少，引起肾功能、心功能减退。肠梗阻时膈肌进行性抬高，可干扰换气功能和呼吸交换。

腹膜炎时，常有需氧菌和厌氧菌菌血症发生。可通过细菌内毒素等的作用导致休克、DIC发生。休克和MOSF发生是腹膜炎的严重表现，早期病死率高达50%～70%。

腹膜炎晚期主要并发症是脓肿形成。最常见脓肿的部位有膈下、肝周、肠系膜、骨盆等，但实际上在腹腔中任何一个部位均可形成脓肿。粘连也可发生，常常引起肠管、循环血管、神经的压迫和梗阻，引起相应的临床表现。