继发性腹膜炎

典型症状：腹痛呈持续性、较剧烈，恶心、呕吐，腹胀、腹肌紧张、压痛和反跳痛；高热、大汗、口渴、脉速等中毒症状。

相关症状：肠鸣、肚子疼、急腹症、腹肌紧张、面色苍白、神志恍惚。

一、症状

继发性腹膜炎是原发疾病的继续和发展，因此起病缓急不同，临床表现不一，病程长短不等。如急性阑尾炎，发展为蜂窝组织炎性阑尾炎或坏疽性阑尾炎合并穿孔，病程约需24h，故腹膜炎早期表现主要在右下腹部;溃疡病并发穿孔起病突然，胃酸对腹膜的刺激性很强，故腹膜炎发展很快，先以上腹部为主，继而波及全腹;急性肠梗阻因梗阻的类型不同而表现各异，肠扭转因肠壁严重缺血，数小时后即可出现腹膜炎，而单纯性肠梗数日不缓解，才出现腹膜炎症状;急性胆囊炎发病较急，但1～2天后腹膜才继发炎症改变。

尽管原发疾病的临床症状可能继续存在，但如继发腹膜炎，则有其较为一致的临床表现。

1.临床症状

(1)腹痛：

腹痛是继发性腹膜炎最常见的症状，其特点是：

①起病突然，

疼痛剧烈，呈持续性：一旦发生继发性腹膜炎，腹痛即变为持续性，因腹膜受躯体神经支配，腹痛较剧烈。但因病因不同，腹痛的程度也有轻重之分。化学性腹膜炎所致腹痛最为剧烈，腹腔出血所致腹痛最轻。

②起始部位和原发病病变部位一致，

迅速弥散，但原发病灶处腹痛最剧烈：腹腔疾病继发腹膜炎时，腹痛加重，范围可局限于一处或弥漫至全腹，即使继发弥漫性腹膜炎，疼痛也是先由原发病灶处开始，虽扩散至全腹，仍以原发病灶处腹痛最剧烈。

③咳嗽、翻身均可加剧。

深呼吸或活动时腹痛加重，故病人不敢深呼吸或翻身。

在某些情况下，腹膜炎所致的腹痛表现可受一些因素的影响。比如溃疡病急性穿孔，在开始时由于酸性胃液溢出，产生化学性腹膜炎，腹痛极为剧烈。但当胃液大量溢出后，残存胃液减少，或者穿孔封闭，不再有胃液溢出，已溢出的胃液被渗出液稀释，腹痛可暂时减轻，数小时后合并感染，腹痛又增重。再如绞窄性肠梗阻，因缺血性疼痛也极剧烈，且亦呈持续性，往往掩盖了腹膜炎所致的腹痛。年老衰弱的病人，病重、体质或虚弱及手术后病人，因反应较差，腹痛表现可不典型。

(2)恶心、呕吐：

开始为反射性，比较轻微，以后因感染中毒反应或继发麻痹性肠梗阻而趋于频繁。如腹膜炎继发于腹腔内感染病灶，则可能原来已有的恶心、呕吐等症状，此时更为严重。发生急性腹膜炎后，因肠蠕动减弱，病人多无排气或排便。盆腔腹膜炎或者直肠受到渗出液或脓液的刺激，病人也可有下坠感及便意，或只能排出少量黏液便，便后仍不觉轻快。

(3)体温、脉搏：

其变化与炎症的轻重有关。开始正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。原有病变若为炎症性，如阑尾炎，发生腹膜炎之前则体温已升高，发生腹膜炎后更加增高。年老体弱的病人体温可不升高，脉搏多加快。如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。

(4)感染中毒症状：

病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。病情进一步发展，可出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、口唇发绀、舌干苔厚、脉细微弱、体温骤升或下降、血压下降、神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、代谢性酸中毒及休克。

2.体征

(1)强迫体位：

继发性腹膜炎为严重急腹症，病人表现呈急性病容，常有呻吟，为避免腹痛加剧，静卧不敢活动，且喜屈曲下肢。

(2)腹部体征：

明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。腹部压痛、腹肌紧张和反跳病是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。腹胀、腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情况不同而不等。溃疡病急性穿孔病人，因腹膜受到强烈刺激，发生反射性腹肌强直，呈“木板样”;幼儿、老人或极度虚弱的病人腹肌紧张不明显，易被忽视;消瘦的病人腹部可呈现凹陷，但肠梗阻尤其是低位肠梗阻引起的腹膜炎，腹部则膨隆。腹部压痛，腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音，胃十二指肠穿孔时肠内有大量气体移至腋下，使肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失。

(3)直肠指检：

直肠前窝饱满有触痛，表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。女性患者尚可根据宫颈的举痛来判断原发病灶的部位和有无妇科情况。

二、诊断

1、根据腹痛病史，

结合典型体征、白细胞计数、腹部透视(或摄片)，继发性腹膜炎的诊断一般不难。但在发病的早期(4～6h内)需进行动态观察。在诊断急性继发性腹膜炎过程中明确引起腹膜炎的原因是诊断中的重要环节。多数继发性腹膜炎病人经过认真详细的了解病史、仔细的体格检查多能获得确诊。

2.腹腔穿刺协助诊断 

对于病史、体征不典型，病人诉说不清而使诊断遇到困难时，诊断性腹腔穿刺有极重要的作用，穿刺可选侧下腹部叩诊浊音的部位进行。根据穿刺所得液体的颜色、混浊度、气味、涂片显微镜检查、生化检查、细菌培养等来判断病因，必要时，可在腹腔不同部位用细针无麻醉下进行穿刺，抽到的液体更能反映腹腔内的情况。

3.直肠指检协助诊断 

如腹痛以中下腹部为主，应进行直肠指检，如指套染血性物则提示肠套叠、肠扭转、炎症性肠病或肿瘤性病变。直肠子宫或直肠膀胱陷窝有触痛、饱满感，提示有炎症或积脓。

4.阴道后穹隆穿刺协助检查 

已婚女性可经阴道后行穹隆穿刺抽脓。此外，尚可用B超和CT了解腹内相应的脏器有无炎症改变。

主要病因：急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎穿孔、急性出血性坏死性胰腺炎、肠梗阻所致肠坏死等。

一、发病原因

1、致病原因

继发性腹膜炎多由腹腔内脏器的急性病变所引致，常见原因有：

(1)急性感染：

腹腔内脏器的急性感染是引起继发性化脓性腹膜炎的最常见的原因。

①消化道及消化腺的感染：

如急性阑尾炎、Meckel憩室炎、结肠憩室炎、坏死性肠炎、急性克罗恩(Crohn)病、急性胆囊炎、急性胰腺炎、肝脓肿等。

②女性生殖器上行性的感染：

如淋菌性输卵管炎、产后感染、人工流产、急性输卵管炎等。

③婴儿脐带感染。

④脓胸亦可引起腹膜炎。

(2)消化道急性穿孔：

消化道穿孔时，消化液和血液进入腹腔，刺激腹膜继发性化脓性感染。其中急性阑尾炎合并穿孔最多见，其次为胃、十二指肠溃疡急性穿孔，蛔虫肠穿孔、坏疽性胆囊炎、小肠和结肠憩室等的穿孔少见，胃癌及结肠癌穿孔亦可致继发性腹膜炎。

(3)绞窄性肠梗阻：

如肠扭转、闭襻型肠梗阻等，肠黏膜因缺血通透性增强，肠管内的细菌通过肠壁渗出至腹腔内，引起感染。

(4)血管闭塞性疾患：

如肠系膜血管栓塞、缺血性结肠炎、脾梗死等，其缺血时产生的大量渗出液，可刺激腹膜发生炎症改变。

(5)腹腔内出血：

自发性脾破裂、脾动脉瘤破裂、肝癌破裂、腹腔转移性恶性肿瘤(如精原细胞瘤)破裂、宫外孕破裂、卵巢滤泡破裂等。

(6)外伤：

无论是钝器或锐器造成的外伤均可引起腹膜腔内的脏器破损。空腔脏器如胃、小肠、结肠以及膀胱等穿破后很快引起细菌性腹膜炎。膀胱破裂后尿液刺激引起化学性腹膜炎，随之转为细菌感染。实质性脏器破裂，如肝、脾破裂，虽然血液对腹膜的刺激较轻微，但一旦感染同样可发生致命的腹膜炎。

(7)医源性：

如手术过程中肠内容物的外溢，特别是结肠内容物的外溢而致腹膜腔污染;胃肠道吻合不够严密或吻合线的漏泄;异物遗留于腹腔;误伤肠管、胆管、胰管和输尿管后所引起的肠瘘、胆瘘、胰漏、输尿管漏等;术后近期腹腔内渗血或出血等。

2.病原菌 

引致继发性腹膜炎的细菌均属人体肠道和皮肤表面的常见菌种，此为腹膜腔感染的细菌学特征。此外继发性腹膜炎多为需氧菌和厌氧菌混合感染，其发生率达58%以上。

感染细菌中需氧菌以大肠埃希菌最为多见，此外还有克雷白杆菌、变形杆菌、粪链球菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌等。厌氧菌则以脆弱类杆菌多见。由于需氧菌从所处环境中摄取了氧，降低了氧化还原电位，使厌氧菌得以在缺氧环境下生长繁殖。厌氧菌又可以释放出酶类、生长因子及宿主反应抑制因子等有利于需氧菌的繁殖。需氧菌可以提供厌氧菌繁殖所需的大量维生素K，两者的协同作用大大增加了毒力和致病性。如粪链球菌、脆弱类杆菌等致病性不强，但在混合感染时，相互之间常有协同作用，致使毒性增强。

二、发病机制

腹膜对各种刺激极为敏感，细菌或胃肠内容物进入腹腔后，机体立即产生反应。炎性反应的程度和所受刺激的强弱有关。如胃液pH<3.O，对腹膜的刺激极为强烈，胃溃疡急性穿孔可即刻发生化学性腹膜炎;胆盐中的某些成分对腹膜下微血管的刺激作用很强，发生胆汁性腹膜炎时，腹腔会有更多的渗液，且易并发厌氧菌感染;腹膜的间皮细胞含有纤维蛋白溶酶原激活因子，脏器或血管破裂时，腹腔积血不易凝固，虽对腹膜刺激性较弱，但血红蛋白可干扰机体的免疫反应，影响对细菌的清除，故容易继发感染。

急性腹膜炎时腹膜充血、水肿，失去光泽。接着产生大量清晰的浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素;并出现大量巨噬细胞和中性粒细胞，以及生物活性物质和细胞因子，如血液中和腹腔渗液中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)和弹性蛋白酶等升高;渗液中的纤维蛋白原在腹膜间皮细胞受释放的凝血活酶作用下变为纤维蛋白而沉积。

随着白细胞的不断死亡，腹膜及内脏浆膜面间皮细胞的损伤和脱落、纤维蛋白的沉积和凝聚，渗出液逐渐变混浊而成为脓液。

腹膜炎的病理变化取决于：感染源的性质、菌种、数量和毒力;全身和腹膜局部的防御能力;始治疗的时间及有效性。急性腹膜炎的发展，视患者的抗感染能力、原发病灶的转归和细菌感染的严重程度而定，可以发展为弥漫性化脓性腹膜炎，也可由肠管和大网膜包裹及纤维素粘连而局限化，或者逐渐吸收而自愈，或者形成脓肿。弥漫性腹膜炎多合并麻痹性肠梗阻，除了肠管本身的浆膜，即脏层腹膜也发生充血和水肿而影响其蠕动功能外，内脏神经反射的抑制、水电平衡紊乱、特别是低钾以及消化道激素的分泌失调等均与麻痹性肠梗阻的发生有关。广泛肠管淤张，消化液积存，加重了体液的丢失。由于腹腔内大量渗出、肠腔大量积液导致细胞外液锐减，形成低血容量休克及代谢性酸中毒。腹胀、膈肌抬高、肺气体交换困难，更加重了酸中毒。由于血容量减少及休克，肾功能也受到损害。在整个过程中，内分泌系统如肾上腺等亦积极参与了反应，如不及时正确处理，病情将进一步恶化，可导致病人死亡。

常见并发症：多系统器官功能衰竭、贫血。

1、贫血：腹膜严重充血、广泛水肿并渗出大量液体，引起脱水和电解质紊乱，血浆蛋白减低加重了贫血。

2.休克：肠系膜面积广泛，吸收力强，细菌毒素的大量吸收，可致低血容量休克和脓毒性休克。患者表现为脉搏细弱，血压降低，烦躁或淡漠，冷汗，眼球凹陷，手足发凉，呼吸增快、变浅，体温不升等。

3.多器官衰竭：细菌及其产物(内毒素)刺激病人的细胞防御机制，激活许多细胞因子如肿瘤坏死因子-&alpha；(TNF-&alpha)、白介素-1(IL-1)、IL-6等。这些细胞因子具有损害器官的作用，除了细菌因素以外，这些毒性介质不清除，其终末介质NO将阻断三羧酸循环而致细胞缺氧窒息，导致多器官衰竭和死亡。