继发性胆总管结石

早期症状：上腹部疼痛。

晚期症状：肝、脾肿大及门脉高压表现。

1.病程短和症状明显，上腹绞痛和对穿性背痛，寒颤高热和随后发生的黄疸三大组症状;若胆管下端梗阻完全，胆囊管通畅，胆囊壁尚未纤维化萎缩，表现右上腹有肿大压痛的囊性包块;肝脏呈对称性、弥漫性肿大、压痛;患者表现弛张性高热，白细胞增高，肝血清酶呈现肝细胞损害和胆汁淤滞的表现等一系列中毒性症状。

2.较之原发性胆总管结石在临床上表现得更加严重和凶险，若就诊较晚或未予及时有效解除梗阻，感染进一步加剧，全身毒血症和中毒性休克致重症急性梗阻性化脓性胆管炎(ACST)导致严重的并发症甚至危及生命。这在发生于继发性胆管结石的老年患者，由于梗阻完全，兼有其他老年性疾病，其ACST的进展就迅速而凶险。

继发性胆总管结石形状、大小、性状基本上与同存的胆囊结石相同或相似，大多为胆固醇结石。数量多少不一，可为单发或多发，若胆囊内多发结石的直径较小、并有胆囊管明显扩张，结石可以大量进入胆总管、肝总管或左右肝管。

1.胆固醇结石

胆固醇结石形成的基础为胆汁中胆固醇、胆汁酸以及卵磷脂等成分的比例失调，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态而发生成晶、析出、结聚、成石。大部分胆汁中的胆固醇来源于肝细胞的生物合成，而不是饮食中胆固醇的分泌。胆固醇结石的形成，主要是由于肝细胞合成的胆汁中胆固醇处于过饱和状态，以及胆汁中的蛋白质促胆固醇晶体成核作用，另外的因素则应归因于胆囊运动功能损害，它们共同作用，致使胆汁淤滞，促发胆石形成。此外，目前还有一些研究显示，胆囊前列腺素合成的变化和胆汁中钙离子浓度的过高也可能促发胆石形成。在部分患者中，胆石形成的前提条件是胆泥生成。所谓胆泥，是由含胆固醇晶体的粘滞的糖蛋白组成。这种胆泥在超声下可以查见，并且可能是胆绞痛、胰腺炎或胆管炎患者进行辅助检查所能发现的唯一异常处。

2.继发性胆总管结石

在胆管内的滞留，因反复梗阻和感染，胆固醇性结石的外层因黏附大量胆红素钙沉淀，也可以逐渐长大，引起相应的病理损害。

继发性胆总管结石的发生率，各家报道有较大的差异。国内报道胆囊及胆总管同时存在结石者占胆石病例的5%～29%，平均18%。1983～1985年和1992年的两次调查，胆囊及胆总管均有结石者分别占胆石病的11%和9.2%，分别占胆囊结石病例的20.9%和11.5%。国外报告胆囊结石病人的胆总管含石率为10%～15%，并随胆囊结石病程延长，继发性胆总管结石相对增多。

1.急性梗阻性化脓性胆管炎

（acute obstructive suppurative cholangitis AOSC)是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高， 肝脏胆血屏障受损， 大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病，是急性胆管炎的严重形式。及时手术解除梗阻、引流胆管是治疗本病的最重要措施。

2.胆源性肝脓肿

由于肝胆管结石并发感染未能及时手术引流或肝内小肝管结石嵌顿所致化脓性小胆管炎，炎症波及周围组织而形成。以多发性小脓肿多见。可有右上腹痛也可能没有腹痛，表现为寒战高热，为弛张热型，黄疸可有可无，病程一般较长。本病经过短期非手术治疗未能奏效，应手术引流胆道，若为弥漫性小脓肿，引流胆道即可。若为单个大脓肿或多发性脓肿外尚有较大的脓肿时，除作胆道引流外，同时要行脓肿引流。

3.胆源性胰腺炎

继发性胆管结石合并急性胰腺炎较为常见。