结核性脑膜炎

早期症状：早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。颅内压增高在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水所致。颅内压多为轻、中度增高，通常持续1~2周。

晚期症状：晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。

相关症状：消瘦 颈部强硬 脉搏细速 食欲减退

一、症状

1.主要表现

(1)多呈亚急性，少数呈急性或慢性起病。但在婴儿可见起病较急及以惊厥为首现症状，而被误诊为手足搐搦症。

(2)早期低热、全身无力、头痛并伴喷射性呕吐。

(3)进而高热、头痛加剧、烦躁、精神混乱。

(4)颈部强硬及克氏征( )较早出现，晚期脑神经障碍、偏侧轻瘫、抽搐及眼底视盘水肿。

根据临床症状可分为：

①脑膜炎型。

②脑膜脑炎型。

③脊髓型。

④混合型。

2.小儿结核性脑膜炎症候

(1)一般症候：主要为结核中毒症状，包括发热、食欲减退、消瘦、睡眠不安、性情及精神状态改变等功能障碍症状。

(2)神经系统症候：包括5方面：

①脑膜症状，是由于病理改变直接刺激软脑膜而引起。

②脑神经损害症状。

③脑实质刺激性或破坏性症状。

④颅压增高症状。

⑤脊髓障碍症状。

3.病程

病程一般3～4周，无特效治疗以前病死率达100%。自出现抗结核药物后，如能早期诊断，正确治疗，可完全治愈。

根据临床表现，病程可分3期：

(1)前驱期(早期)：

约1～2周，前驱症状包括有精神状态的改变，如烦躁好哭，或精神呆滞，不喜游戏。此外可有低热、食欲减退、睡眠不安、见瘦、便秘或无原因的呕吐。年长儿可自诉头痛，初期多轻微或非持续性。婴幼儿可起病急遽，前驱期很短或无，一发病即出现脑膜刺激症状。

(2)脑膜刺激期(中期)：

约1～2周，头痛持续并加重，呕吐加重并可变为喷射状，呕吐是各个年龄组最常见的症状。逐渐出现嗜睡，或嗜睡与烦躁不安相交替。患儿可有知觉过敏，在触动他或检查时因感痛楚而喊叫。便秘加上经常同时出现的舟状腹，为小儿结脑典型症状之一。可有惊厥发作，但发作后神志尚清醒。

此时期体征可有前囟饱满或膨隆，项强直，屈髋伸膝征(Kernig′s sign，克氏征)，屈颈动腿征(Brudzinski′s sign，布氏征)及病理跖反射(Babinski′s sign，巴氏征)阳性，浅层反射一般减弱或消失，腱反射多亢进。此外有肌肉震颤及皮肤红色划痕等。

常见脑神经障碍症状，如动眼神经麻痹可见眼睑下垂、眼外斜、复视、瞳孔散大，展神经及颜面神经麻痹。

此期不少患儿已有明显颅压高及脑积水的症状及体征，如高热，呼吸不正常，颅缝裂开有破壶音，头皮静脉怒张，头皮及眼睑水肿，瞳孔不等大，眼底视盘水肿等，最后可出现角弓反张、偏瘫或肢体强直等。

(3)昏迷期(晚期)：

约1～3周，以上症状逐渐加重，神志由意识朦胧、半昏迷而进入完全昏迷，多于惊厥后陷入昏迷。阵挛性或强直性惊厥发作频繁。

颅压增高及脑积水现象更为明显。最后四肢肌肉松弛、瘫痪，出现尿潴留，一切反射消失，或呈去大脑强直;临危时可体温骤增，血压下降，脉搏细速，出现陈-施氏呼吸，终因呼吸及心血管运动中枢麻痹而死亡。

主要诊断依据如下：

1.患者有结核史及结核接触史

早期诊断依靠详细询问病史 包括密切接触史及BCG接种史，周密的临床观察及对本病的高度警惕性;北京儿童医院1180例结脑中，63%有结核病接触史，92%未接种过BCG，约1/3发生于春天。

对可疑为本病的小儿应早做结核菌素试验 阳性反应对诊断有助，但结脑患儿对结核菌素试验反应有时较弱，因此OT 0.1mg或PPD 5U不引起反应时，应以OT 1～2mg或PPD 250U的剂量复试。北京儿童医院曾对345例结脑患儿进行分析，约有7%患儿直到OT 1mg才出现阳性反应，而且有4.4%患儿呈假阴性，因此不能因结核菌素试验阴性而轻易否定结脑的诊断。近来有用特异抗原如PPD在体外作淋巴细胞转化试验以协助诊断结脑者，皮试阴性的结脑患儿作此试验可呈阳性。

2.早期发热、头痛、颈项强直以及呈亚急性发展

皮肤粟粒疹的发现对诊断有决定性意义。眼底检查对诊断亦有帮助。眼脉络膜上发现结核结节与肺X线片中见到粟粒型肺结核有同等的价值。有报告根据213例结脑患儿的眼底检查结果有脉络膜粟粒结节者占14%。

3.腰椎穿刺检查脑脊液显示较典型的结核性脑膜炎改变凡临床上怀疑本病者应及时检查脑脊液。

在诊断未决定时，不可用退热、镇静以及肾上腺皮质激素等药物，以免掩盖症状，耽误早期诊断和及时治疗。

4.对本病的确切诊断

应有病原学的依据。由于CSF细菌涂片和细菌培养检出率较低，皮肤结核菌素试验又不十分可靠，故目前早期诊断多采用聚合酶链反应(PCR)检测CSF中结核菌的DNA。病程6～15天者阳性率为88.8%。

采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测CSF中结核抗体，病程超过1个月者阳性率达90%以上。以上两项检测同时应用更可提高确诊的可靠性。

5.胸部X线摄影对诊断有帮助

根据1180例结脑患儿X线检查，显示有活动性肺结核者达86.9%，其中属于粟粒型肺结核者454例，占活动性肺结核的44.2%。但需注意亦有8.6%患儿肺部正常，这些都是年长儿童。

6.脑CT检查

北京儿童医院自1986～1992年对50例结脑患儿做脑CT检查发现最常见异常为脑积水(66%)，其次为脑梗死(34%)、脑萎缩(16%)、脑水肿(12%)、结核瘤(10%)、钙化灶(8%)及硬膜下积液(4%)，只10%患儿无异常所见。

7.脑电图检查

急性期患儿绝大多数脑电图异常，表现为弥漫性δ波(3周/s以下)及θ波(4～7周/s)慢活动，不对称。可见不对称偶发尖式棘波;重度异常时可见明显不对称，多发尖、棘、尖-慢、棘-慢等病理波。于合并结核瘤或局部脑梗死时可见占位性或局灶性改变：表现为局部δ波。但脑电图的改变无特异性，仅可作为临床的辅助诊断，而对病原的鉴别诊断方面意义不大。而对随访治疗效果、判断预后及后遗症有帮助。

8.对本病的确切诊断应有病原学的依据。

最可靠的诊断根据是从脑脊液查见结核杆菌。应尽量争取在未进行治疗以前认真检查。将脑脊液静置后形成的蛋白膜固定于玻璃片上作耐酸染色，可查到结核杆菌。曾统计50例脑脊液留膜检查结核杆菌阳性率高达54%。除用直接涂片检查外，还可用脑脊液沉淀作病理切片检查、进行脑脊液培养或豚鼠接种。

二、诊断

由于CSF细菌涂片和细菌培养检出率较低，皮肤结核菌素试验又不十分可靠，故目前早期诊断多采用聚合酶链反应(PCR)检测CSF中结核菌的DNA。病程6～15天者阳性率为88.8%。

采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测CSF中结核抗体，病程超过1个月者阳性率达90%以上。以上两项检测同时应用更可提高确诊的可靠性。

典型的结脑诊断比较容易，但有些不典型的，则诊断较难。不典型结脑约有以下几种情况：

①婴幼儿起病急，进展较快，有时可以惊厥为第1症状。

②早期出现脑实质损害症状，表现为舞蹈症或精神障碍。

③早期出现脑血管损害，表现为肢体瘫痪者。

④同时合并脑结核瘤时，可似颅内肿瘤表现。

⑤其他部位的结核病变极端严重，可将脑膜炎症状及体征掩盖而不易识别。

⑥在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。对于以上各种不典型的情况，诊断需特别谨慎，防止误诊。

主要病因：结核杆菌感染。

一、发病原因

结核杆菌侵入淋巴系统进入局部淋巴结，因菌血症经血行播散进入脑膜和脑实质，包括室管膜下等部位，并在此复制。当宿主免疫功能降低或因年老，病灶内的结核菌激活而破入蛛网膜下腔，随脑脊液播散，历时数天至数周即可引起结核性脑膜炎。

结核性脑膜炎多为全身性粟粒结核病的一部分，通过血行播散而来。北京儿童医院1964～1977年所见1180例结脑中，诊断出粟粒型肺结核者占44.2%。在这14年，从152例结脑的病理解剖发现，有全身其他脏器结核病者143例(94%)；合并肺结核者142例(93.4%)(其中以粟粒型肺结核占首位)；合并肝脾粟粒结核约占62%，肾粟粒结核41%，肠及肠系膜淋巴结核约占24%。

二、发病机制

结核病变波及脑膜主要通过血行-脑脊液途径。结脑的发生与机体的高度过敏性有关。此外，结脑亦可因脑实质或脑膜干酪灶破溃而引起。偶见脊椎、颅骨或中耳与乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。

1.发病机制

结核杆菌是一种需氧菌，菌壁富含多种脂质。结核菌多经呼吸道进入肺部，先形成小区域的感染，由于该菌不分泌酶或毒素而不引起免疫或炎性反应，宿主也无任何症状。数周后杆菌侵入淋巴系统进入局部淋巴结，因菌血症经血行播散进入脑膜和脑实质包括室管膜下等部位，并在此复制。

当引起宿主免疫反应，则使T淋巴细胞致敏，激活巨噬细胞并移至感染灶。巨噬细胞可吞没杆菌并融合一起形成多核巨细胞(Langer hans巨细胞)，此时大多数杆菌经此免疫反应而被杀灭，少量仍可留在巨噬细胞内。这种肉芽肿性病灶被不完全的囊壁样组织包绕，其体积微小可在脑膜或脑实质内静止存在多年或终生。

当宿主免疫功能降低或因年老，病灶内的结核菌激活而破入蛛网膜下腔，随脑脊液播散，历时数天至数周即可引起结核性脑膜炎。炎性反应可迅速增加，但其程度和菌壁的抗原物质引起的超敏反应有一定的关系。炎性过程产生的大量渗出物多沉积在脑底池，随时间的进展可引起蛛网膜炎，此时成纤维细胞进入渗出物，脑膜渐渐增殖变厚，当影响脑膜对脑脊液的吸收可引起交通性脑积水，若因粘连而阻塞第四脑室正中孔及侧孔可引起梗阻性脑积水。

2.病理改变

脑部肿胀，软脑膜呈弥漫性混浊，灰黄色浆液纤维素性渗出物遍布其下，以脑底部桥池、视交叉池及额叶底部最为显著。炎性渗出物侵入脑神经鞘可包绕并挤压神经纤维。镜下可见软脑膜弥漫性炎细胞浸润，以单核、淋巴细胞为主，并有少量巨噬细胞及浆细胞。软脑膜可查见散在的粟粒状结核结节，多由数个多核巨细胞、大量单核细胞及成纤维细胞组成，并有少量浆细胞，后者多见于较晚期。此外，结节内常有干酪样坏死物质。大脑实质水肿，有时可见结核瘤，但其成因尚未明确。室管膜及脉络丛均可显示炎性反应或结核结节。软脑膜血管及脑实质内的小动脉常有血管炎性改变，炎性过程由外膜开始，破坏弹力纤维并引起血管内膜炎，进一步引起血管闭塞、脑梗死或出血。

国内胡昌恒等1986年报道了结核性脑膜炎伴发脑内大片出血的尸检病例。在经过不规则治疗或慢性过程的病例，脑膜纤维结缔组织增生变厚并与脑底粘连可致脑积水。神经细胞多呈急性肿胀，细胞周围间隙加宽及脑实质内胶质细胞增多。国内马怀珍、李薇1988年报道了一组65例全身尸检资料，其中62例有脑外结核，多见于肺、骨骼及淋巴结等处，故认为结核性脑膜炎是全身结核病的一种表现。

常见并发症：癫痫 意识障碍

全身结核表现。

脑部病变导致的全脑或局灶体征：肢体运动、感觉障碍；继发性癫痫；意识障碍；脑干的各种综合征。