棘阿米巴性角膜炎

早期症状：炎症早期主要表现为角膜上皮的不规则，上皮粗糙或反复上皮糜烂，有时可表现为假树枝状改变。

晚期症状：放射状角膜神经炎；角膜浸润很快发展成角膜溃疡、基质脓肿，如果角膜溃疡累及到角膜缘，常导致角膜缘炎，甚至巩膜炎。

相关症状：泪溢、红眼、视力障碍、睫状充血。

1.致病性自生生活阿米巴性角膜炎患者多为年轻的健康人，男女比例均等，多数有角膜接触镜配戴史或眼外伤史。绝大多数为单眼受累，个别患者也可双眼发病，起病一般比较缓慢。炎症早期主要表现为角膜上皮的不规则，上皮粗糙或反复上皮糜烂，有时可表现为假树枝状改变。患者常有明显的眼痛，其程度往往超出体征，形成“症状与体征分离”的现象。

2.随着病情发展，炎症逐渐侵及基质层，形成角膜前基质层的斑状、半环状或环状浸润。有些病变类似于盘状角膜炎的改变，部分患者可有放射状角膜神经炎。

3.如未得到及时诊断与治疗，角膜浸润很快发展成角膜溃疡、基质脓肿，并有卫星灶形成和前房积脓，严重者发生角膜坏死穿孔。如果角膜溃疡累及到角膜缘，常导致角膜缘炎，甚至巩膜炎。

4.严重的病例中，有20%以上发生白内障，尤其在病情迁延、角膜移植术后、以及长期滴用过糖皮质激素的病例。

5.棘阿米巴原虫可以与细菌、真菌及病毒混合感染。混合感染的细菌主要有表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌属及短棒菌苗属。

6.棘阿米巴角膜炎的诊断主要依靠临床表现和实验室检查，角膜刮片进行棘阿米巴原虫培养是比较常用的一种检查方法。

一、发病原因

致病性自生生活阿米巴为单细胞结构的原虫，广泛存在于自然环境中，如淡水、咸水、泥土、空气中的灰尘、污物、腐败植物及人畜粪便中。在浴盆、空气过滤器、水冷却塔、角膜接触镜、镜盒护理液中也曾分离出阿米巴。致病性自生生活阿米巴不仅可以在自然界自生生活，而且可在温血宿主体内发育增殖，故又称为两栖型生物，属兼性寄生虫。

1.棘阿米巴属：

多见于受粪便污染的土壤或水源中，有滋养体期和包囊期。滋养体是棘阿米巴的活动与感染形式，为长椭圆形，直径为15～45µm(图3，4)。在适宜环境下表面伸出许多棘状突起，称为棘状伪足。棘阿米巴通常依靠细菌等微生物为食物，以二分裂方式进行繁殖，繁殖周期平均约为10h(6～24h)。当环境条件不适宜时，滋养体变小，分泌生成厚的双层囊壁，形成包囊。

棘阿米巴原虫以往被认为非致病性的原虫，直至1958年人们发现棘阿米巴可以导致动物的致命性感染，现已证实棘阿米巴可以引起人类少见的肉芽肿性脑膜脑炎和角膜炎。目前已经发现的棘阿米巴有25个种，其中至少有8个种(A.castellanii，A.culbertsoni，A.hatchetti，A.lugdunensis，A.polyphaga，A.quina，A.rhysodes，A.griffini)可导致人类的角膜炎。

2.耐格里属 福氏耐格里原虫多滋生于淡水中，也可引起人类角膜感染。

活动的滋养体为长阿米巴形，7µm*20µm大小，一端有较大的伪足。在不适宜的环境中滋养体可变为有两根、甚至两根以上鞭毛的鞭毛型，也可变成包囊。鞭毛型不分裂，也不形成包囊。福氏耐格里原虫的包囊较小，直径为9µm，囊壁光滑有孔。在适宜的条件下，鞭毛型和包囊均可转变为滋养体。

3.棘阿米巴的分类研究

1)形态学分类：

1977年，Pussard和Pons主要根据包囊形态将其分为18个种，3个类群(表1)。致病的棘阿米巴主要属于类群Ⅱ，类群Ⅲ中的A.culbertsoni也有致病性。

类群Ⅰ的主要特点是：大包囊和滋养体。包囊平均直径≥18µm，包囊内外壁距离很宽，外囊光滑或轻微皱褶，内囊呈星形，内外囊壁在内壁突起处相接，棘孔盖在内囊处。

类群Ⅱ的主要特点是：包囊平均直径<18µm，内外囊壁距离或大或小，外囊常为波浪状或乳头状，内囊可为星形、多边形及三角形，有时也可为圆形或椭圆形，没有明显的突起形成。棘孔盖位于内外囊交界处，为外囊内折形成的凹陷。

类群Ⅲ的主要特征是：包囊平均直径<18µm，外囊壁薄，有或无皱褶，内囊圆形，有3～5个稍突起的臂。单凭形态特点很难区分类群Ⅲ中的5个种。由于棘阿米巴广泛存在于自然界，又分致病种及非致病种，所以很有必要在属及属以下水平鉴定棘阿米巴。但棘阿米巴形态分种具有一定的局限性，如一些外界条件可影响包囊形态;处于不同时期的包囊形态不同;同一类群内各种的形态相近，尤其是类群Ⅱ、Ⅲ。因此，很多研究者在寻找更客观更准确的分型方法。

2)基因分型：

目前认为，分析DNA序列差异是最有希望对棘阿米巴在属以下水平进行确切分型的方法。目前，研究较多的是18SrDNA基因测序分型。

北京市眼科研究所2004年对26株棘阿米巴虫株分型结果显示，25株为18SrDNA基因型T4型，只有1株为T3型。基因型的确定对实验室诊断棘阿米巴原虫感染具有重要意义。很多实验室已经成功的应用PCR技术诊断棘阿米巴角膜炎。除了形态分型及基因分型外，还有的实验室探索应用同工酶 谱、单克隆抗体等方法对棘阿米巴分型，进而研究各型棘阿米巴与致病性、药物疗效的关系。

二、发病机制

致病性自生生活阿米巴原虫可不需要寄生在宿主体内，在自然界即可存活，它以细菌、真菌及其他原虫为食物，约有25%的滋养体内携带有细菌。在正常人的咽喉部、肠道也曾分离出棘阿米巴。致病性自生生活阿米巴原虫造成的人类感染，为偶然接触感染或机会性感染。阿米巴原虫首先与角膜上皮细胞膜的脂多糖结合，黏附在角膜上皮表面，之后释放活性酶类如神经氨酸酶，使角膜上皮细胞变薄，并且发生坏死，造成上皮屏障的破坏，原虫继而侵入角膜基质。最近研究发现，阿米巴原虫可以通过3种方式损伤角膜上皮细胞：

1.胞吞作用 类似吞噬细胞，直接吞噬部分细胞膜成分。

2.自发性胞泌作用 在没有激活过程存在的条件下，阿米巴原虫自发性释放溶解酶，导致上皮细胞膜损伤。

3.膜激活的胞泌作用 阿米巴原虫与角膜上皮接触后，其细胞膜表面的结合体与上皮细胞膜表面受体或配体相结合，激活酶释放过程，造成上皮细胞的损伤。

常见并发症：青光眼、视盘水肿。

部分严重的病例可发生难治性青光眼。眼后节极少受累，但视盘水肿、视神经病变、视神经萎缩、视网膜脱离、脉络膜炎症及黄斑部瘢痕形成可见，甚至对侧眼的视网膜脉络膜炎均偶有报道。