军团病

早期症状：乏力、头痛、全身肌肉酸痛、干咳

晚期症状：发热、腹痛，水样便，焦虑、神经迟钝、谵妄等、咳嗽、咳痰，非脓性黏稠痰或略带脓性痰

相关症状：肌肉酸痛、呼吸衰竭、发绀、高热

一、症状

军团病主要表现为两种临床类型，即军团病和庞提阿克热。

1、军团病潜伏期

2～10天，平均5.5天。临床表现难于和肺炎球菌等引起的肺炎相区别。病情轻重不一，本节所述为典型病例。前驱症状有乏力、低热和食欲减退。约12～48h后突起高热，体温持续，可高达40℃以上，伴有反复发作的寒战。全身肌肉酸痛。约20%患者有恶心和呕吐，有时伴腹痛(10%～20%)，25%～50%则有水样腹泻。病后2～3天有干咳，有时咳出少量黏痰，偶可带有血丝，很少有脓痰。30%～40%有胸痛，常因咳嗽、呼吸而加重。随着肺炎加重，患者出现气急。体格检查患者早期呈急性病容，汗多，呼吸增快，约半数患者有相对缓脉，肺部有细湿啰音。继而肺部出现明显实变体征(25%)，严重者有发绀，少数可有呼吸衰竭。约20%可有意识朦胧、精神错乱、谵妄、神志不清等，少数患者可有幻觉。个别患者发生休克。约10%可发生急性肾衰竭，严重者表现为少尿或无尿，轻者仅为轻度肌酸酐和尿素氮增高。消化道出血偶可见到。随病程进展，阴影扩大呈大叶性，密度加深。在病情高峰期，约65%患者有双侧多叶性病变。胸腔积液虽不少见，但一般并非大量。多数病人体温于病程8～10天逐渐下降，呼吸系统症状和一般情况好转，但如患者原有其他疾病或免疫力减退，则病情较重，易于发生呼吸衰竭，病程亦可迁延，且可并发肺脓肿或吸收延迟等。未经特效治疗者病死率为10%～30%;而免疫缺损患者病死率可达80%。死亡原因多数为呼吸及多器官衰竭。肺外军团杆菌感染极为少见，包括透析通道感染、鼻窦炎、心包炎以及脑、皮肤、肠道脓肿、人工瓣膜心内膜炎、腹膜炎等。

2.庞提阿克热 潜伏期

约24～48h。一个建筑物内受同一种病菌侵袭后超过90%可以发病。起病急，患者有发冷、寒战、发热、乏力、肌痛和头痛。部分患者有干咳、喉部和胸骨后不适感、恶心、腹泻和眩晕。个别患者有意识朦胧、记忆力减退、噩梦、失眠等。体格检查除体温升高和心率加速外，余无异常。患者无肺部炎症表现。胸部X线检查亦为阴性。病程2～5天，病情恢复顺利，属自限性疾病。

二、诊断

本病由于很难和其他病因引起的肺炎鉴别，故临床诊断困难。确诊有赖于病原学和免疫学检查。

1、流行病学资料 

夏秋季发病，有使用空调湿化系统、喷水淋浴等历史。年龄40岁以上，吸烟，有慢性肺部疾病或心脏疾病，应用肾上腺皮质激素，以及发生在医院内，或有应用呼吸治疗器者，均应考虑本病。

2.临床资料 

有肺炎而首发症状为腹泻者、虽全身症状严重而呼吸道症状不明显者、肺炎而伴有神经系统症状者、肺炎而呼吸道分泌物普通培养阴性者、对β内酰胺抗生素治疗无效的肺炎患者，均要考虑本病。

主要病因：革兰染色阴性的嗜肺军团杆菌感染

一、发病原因

军团菌为需氧的多性革兰阴性菌，广泛存在于自然环境中，其传染源是人、水源和空调系统，通过空气传播。

根据细胞壁组成、生化反应和DNA杂交研究，军团杆菌和过去已知的病原菌无关，故构成单独一个科。军团菌科(Legionellaceae)仅有一个属，即军团菌属(Legionella)。该属至目前已发现42种，64个血清型，其中约19种自患者分离;其余则自环境分离。我国已定型者有Lp1，Lp3，Lp5，Lp6，Lp9等。引起疾病者主要是嗜肺军团菌(L.pneumophila，Lp)和麦氏军团菌(P.micdadei);嗜肺军团菌有15个血清型，约90%属血清Ⅰ型。军团杆菌为革兰阴性杆菌，(0.3～0.9)μm x (2～4)μm，偶见丝状体，有鞭毛，多数为一根，位于顶端，需氧，有动力。病菌在普通培养基中不生长。最适宜的培养基为药用炭-酵母浸出液琼脂(BCYE)。菌落于2～4天后生长，直径为1～2mm，平或微凸，边缘整齐。在F-G(Feeley-Gorman)琼脂培养基中，3～5天培养可见针尖大小菌落，在紫外线照射下可发出黄色荧光。多数菌种过氧化氢酶弱阳性，硝酸盐酶和尿素酶阴性，仅利用淀粉而不利用其他糖类。生化鉴定一般对鉴定本菌用处不大，常以生长和形态为基础，最后作血清学鉴定。本菌的胞壁含有14～17个碳的支链脂肪酸，和其他细菌不同，可用气相色谱仪检测。军团菌可产生多种酶和毒素，包括蛋白酶、膦酸酯酶、脱氧核糖核酸酶、β内酰胺酶，以及细胞毒素，可能与毒力有关。本菌有内外二种毒素，其结构和其他革兰阴性杆菌略有不同，不含羟基脂肪酸，而含2-酮-3-脱氧辛酸和特殊支链脂肪酸。细菌在自然环境中生活在淡水中、生物膜上，在蒸馏水中可存活2～4个月，河水中3个月，在自来水中存活1年左右。军团菌的生长可得到一些自由生活原虫的支持，或在其体内寄生，如阿米巴。原虫和军团菌相互作用，且原虫可改变军团菌的毒力。

二、发病机制

嗜肺军团菌(Lp)对人体的损害可分为间接损害作用和直接损害作用。间接损害作用是从对肺泡巨噬细胞(Mφ)的作用开始的，研究发现，Lp被Mφ中吞噬后，能抑制吞噬体与溶酶体融合，并能调节单核吞噬细胞内的pH值，以适宜其生存和繁衍;Lp通过干扰细胞的除极变化而俘获Mφ，成功地完成免疫逃逸，并利用Mφ的营养因素继续生存繁衍，进而裂解Mφ，导致肺泡上皮和内皮的急性损害，并伴水肿和纤维渗出。军团菌亦可通过诱导细胞凋亡的方式产生损害作用。Lp的直接损害作用则主要是其产生的溶血素、细胞毒素和酶类等的作用。吸入的病菌由巨噬细胞所吞噬，并在其吞噬泡内繁殖，产生细胞毒素，杀死巨噬细胞，并侵入其他巨噬细胞。抗体的存在似不能阻止病菌的繁殖，而细胞介导免疫则起重要的抗感染作用。淋巴细胞受抗原刺激而产生的细胞因子可抑制细菌在巨噬细胞内繁殖。此后抗体、补体和多核粒细胞可将病菌消灭。多数患者病变局限于肺部。实变病灶多呈大叶性分布，小部分为局灶性或斑块状分布。死亡病例一般双肺均被累及，上叶和下叶受累的机会无显著差异。实变区肺组织有充血、水肿和局灶性出血，常伴有少量纤维素性胸膜炎。显微镜检查主要为纤维素性化脓性肺炎、肺泡内有大量中性粒细胞浸润，同时有大量吞噬细胞、纤维蛋白和中等量的红细胞及蛋白碎屑。部分患者有急性弥漫性肺泡损害，表现为透明膜形成，肺泡上皮坏死、脱落和再生，血管内皮细胞肿胀和变性，以及间质有少量炎性细胞浸润。电镜观察毛细血管及上皮细胞基膜仍完整，提示正常的结构和功能可以恢复。支气管常无明显累及，故患者咳脓痰者不多。采用改良Dieterle饱和银染色、吉姆萨染色，病原菌可于吞噬细胞、中性粒细胞内及细胞外见到，但非特异性。直接荧光抗体染色阳性细菌则为特异性者。胸腔以外的脓肿罕有见到。庞提阿克热的发病机制尚不明了。根据流行病学和细菌学资料，在同一建筑单位受空调系统的气溶胶吸入的人群中，多数人发病。空调系统的水受军团菌和其他多种细菌污染。本病的潜伏期为12～36h。此时期太短，难以用细菌的侵入及繁殖解释。可能为水内多种细菌毒素所引起;或对水中多种微生物的一种免疫反应。

常见并发症：肺炎、休克

病情急促和猛烈，若不及时医治，会死於肺炎及其他并发症。

军团病最常见的并发症是呼吸衰竭、休克以及急性肾脏衰竭和多器官衰竭。无例外地需要抗生素治疗才能恢复，而且通常在数周或数月之后才能完全恢复。偶尔会出现严重渐进性肺炎或肺炎治疗无效，在极少数情况下还可发生大脑后遗症。

军团病造成的死亡率取决于：疾病的严重程度、最初抗微生物治疗的适宜性、感染军团病的环境以及宿主因素(在发生抑制免疫反应的病人中，疾病通常更为严重)。病例死亡率在不接受治疗的呈现抑制免疫反应的病人中可高达40–80%，通过适当的病例管理并取决于临床症候和征兆的严重程度可减少到5–30%。对能够形成免疫反应者，死亡率通常在10-15%的范围之内。此外还可并发腹膜和胰腺炎，肺梗死，脑水肿等。