巨细胞病毒感染症

典型症状：肝脾肿大，持续性黄疸，皮肤瘀点，小头畸形，脉络膜视网膜炎，智力低下和运动障碍等

相关症状：生长缓慢、淋巴结肿大、抽搐、毒血症

一、症状

1.先天性感染

先天性感染的婴儿可仅表现为巨细胞病毒尿，除此之外无异常。严重时CMV感染可引起流产，滞产或出生后死于出血，贫血或广泛的肝脏或中枢神经系统损伤。与乙型肝炎及单纯疱疹病毒等相同，巨细胞病毒(简称CMV)可由孕妇经胎盘传给胎儿。多发生在母体初次感染或既往感染的再激活之后，前者胎儿出现严重病变的危险性高于后者。妊娠越早期获得的感染导致胎儿的病变也越严重。妊娠期的CMV感染常轻或无症状，所以产前难被发现。受感染的胚胎白细胞播散全身，侵犯胎儿的各器官，导致发育异常。先天性CMV感染可引起新生儿早产，90%出生时无明显症状，少数可于数月或数年后出现。5%于出生时或出生后不久出现典型的巨细胞包涵体病症状，表现为低体重、小头畸形、视网膜脉络膜炎、黄疸、肝脾肿大、间质性肺炎、抽搐、血小板降低等，病死率极高。存活者可有严重的精神发育迟缓及失听等。CMV是造成智力缺陷最常见的病毒，可有永久性的脑损害，也可表现为智力或听力障碍。

2.健康人的获得性感染

健康人的获得性感染无论是出生后或是一生中任何时候获得的CMV感染常常是无症状的。巨细胞病毒单核细胞增多症或巨细胞病毒性肝炎可为一种急性发热性疾病。

婴儿CMV感染是指分娩时通过有CMV存在的产道受感染，或出生后通过带病毒的母乳而受染。多数在出生后2-4月内发病，症状轻，多属亚临床型，也可有中等黄疸、肝脾肿大、肝功能异常、淋巴结肿大、间质性肺炎、皮疹等，如无细菌并发感染，多自行缓解，偶可留下智力障碍。

儿童在托儿所、幼儿园等集体生活中密切接触，CMV可经唾液及尿等污染手及玩具而传播。临床表现与成人获得性感染相仿，但颈淋巴结肿大较成人为甚。健康成人可从儿童获得感染，也可由性交感染，性生活杂乱的人受染更多。临床表现主要是嗜异性凝集试验阴性的单核细胞增多征群，表现为发热，热程平均3周，可达5周，有肌痛、头痛、皮疹、扁桃体炎、全身淋巴结肿大、黄疸、肝脾肿大等，也可表现为心肌炎、Guillain-Barre综合征、溶血性贫血、血小板减少性紫癜等。周围血象白细胞增多，以淋巴细胞为主，有异常淋巴细胞出现。

3.免疫缺陷者的感染

免疫功能抑制患者的CMV是这类患者的主要发病和致死原因。因潜伏病毒的再活动而发病，可累及肺，胃肠道或中枢神经系统。在艾滋病晚期，CMV感染常引起视网膜炎及结肠或食管溃疡性疾病。

恶性肿瘤、结缔组织病及器官、移植者等维持免疫抑制治疗者的CMV感染可由潜伏的病毒(潜伏在宿主、血制品或移植的器官内)再激活引起。输血，特别是输白细胞、骨髓移植、肾移植等都易获得CMV感染，艾滋病有极高的CMV感染率。在输入含有CMV的新鲜血后2～4周，可发生输血后综合征，其特点为发热持续2～3周，伴有不同程度的肝炎，脾肿大以及特征性的非典型淋巴细胞增多症，与传染性单核细胞增多症相似。病情与自发性CMV单核细胞增多症相似，但脾肿大更常见。

器官移植者常于移植后1-2个月内发生CMV感染，常为亚临床型，但如发病，则临床表现多而重，最常见的是发热、间质性肺炎，也可有肝炎、视网膜炎及胃肠道症状等。间质性肺炎是骨髓移植及肾移植患者常见的死亡原因，起病慢，患者有气急、干咳、紫绀，两肺下可闻及湿罗音。轻者可无明显症状，胸部摄片时发现两侧间质炎症，2一3周后自愈。器官移植者发生CMV感染后，发生排斥的危险较高，排斥一般在移植后一个月内发生。CMV感染本身也可造成免疫抑制，使之易引起其他机会病原体，如细菌、真菌、卡氏肺孢子虫和单纯疱疹病毒等的感染与播散。此外，CMV与Kaposi肉瘤和恶性肿瘤有关，可发生在前列腺、直肠和子宫颈等处。

二、诊断

临床诊断CMV感染是困难的，但有如下情况可能为本病，再结合病原学及血清学检查以明确诊断：

(1)凡早产、先天畸形及营养不良的婴儿，或在新生儿期出现原因不明的黄疸、肝脾肿大、紫癜、鼻出血、小头畸形和脑、眼损害者。(2)儿童或成人有嗜异性凝集试验阴性的单核细胞增多征群者。(3)免疫功能低下者或骨髓、肾脏移植者等出现发热及间质性肺炎经抗生素治疗无效者。

主要病因：巨细胞病毒

CMV感染可引起机体的免疫功能降低，特别是细胞免疫功能下降。CMV感染对胸腺发育及脾细胞、单核吞噬细胞、NK细胞及CTL细胞的功能有着显著的影响。

1、对胸腺、脾脏的影响

实验室急性CMV感染的新生豚鼠，胸腺发育受抑，T细胞数减少，成年鼠感染CMV后，88%胸腺可检出CMV。CMV感染致脾功能受影响，脾脏淋巴细胞对conA刺激的增殖下降，脾细胞产生的IL-2显著降低。

2、对免疫细胞的影响

CMV感染引起的免疫抑制与病毒在细胞内的复制有关。CMV可以在单核吞噬细胞、T细胞、B细胞及一些尚未确定的单核细胞中复制，其中单核吞噬细胞最易感染CMV，淋巴细胞在免疫反应中具有重要的调节功能和效应功能。CMV感染后，可引起淋巴细胞的多种免疫功能受损。

CMV感染多表现为急性单核细胞增多症。外周血淋巴细胞对有丝分裂原、CMV抗原和HSV抗原增殖反应减弱，诱导干扰素水平下降，CD4/CD8比值从1.7±0.7下降为0.2+0.2,T细胞活性降低.这种变化有的可持续相当长时间,病后10个月，大多数患者T细胞亚群比例仍未完全恢复正常。

CMV感染的免疫抑制作用主要是被病毒感染的大单核细胞和CD8细胞的功能异常所致。单核吞噬细胞在抗CMV免疫中起着枢纽作用，不但可以直接吞噬、杀伤病毒，更重要的是可以处理、提呈抗原，分泌细胞因子，调控和扩大免疫反应。当CMV感染后，单核吞噬细胞功能受到影响，CMV感染巨噬细胞引起其吞噬功能降低，细胞内氧自由基产生减少，FC受体、补体受体的表达发生改变，且其抗原提呈功能降低，产生IL-1降低，对IL-1及IL-2的反应亦降低。Moses等用胸腺细胞增殖试验检测，IL-1活性降低，IL-1产生降低可引起TH/TS细胞比例失衡。

NK细胞有拮抗CMV扩散的作用。NK细胞积极参与了抗CMV感染的全过程，但存在高的NK活力不一定是保护性应答，而是活动性感染的证明。NK细胞虽不能阻止原发性CMV感染的出现，但一旦存在感染后，NK细胞能在CMV感染早期出现，有限制扩散、使感染局限的作用。NK细胞、CTL细胞是抗CMV的重要效应细胞。在CMV复制早期，感染性病毒体产生前，它们能裂解感染细胞，使病毒在细胞间扩散流产。在小鼠模型中，病毒作用了3-5天时，抗病毒效应由NK细胞介导，NK细胞活性可由IFN增强。6-21天，脾、外周血存在CTL细胞的杀伤活性。NK细胞、CTL细胞活性的高低决定了机体对CMV感染的敏感性及感染恢复的难易性。但CMV感染时，NK细胞及CTL细胞活性亦受到严重影响。此外，特异性细胞免疫有阻止CMV感染再发作用。有人检测了20个发生CMV感染肾移植受者T细胞应答，发现有14个有CMV细胞毒应答，而6个不出现细胞毒应答者有严重的临床后果。因此，特异性T细胞存在，有阻止CMV感染再发的作用。

3、抗体有降低CMV感染的毒力作用

机体受CMV的感染后，可出现多种抗体。乳汁、宫颈分泌物、唾液中尽管有特异性抗体出现，包括中和抗体。但仍能检出CMV，说明抗体并不能阻止病毒扩散。胎儿从母体被动获得的抗体不能阻断经宫内、产道或乳汁传播的感染。研究证明，致死性CMV攻击前，在小鼠腹腔或静脉注入0.2ml高效价抗CMV球蛋白，可完全保护动物免于死亡。1个月后再用CMV等二次攻击，动物仍全部存活，表明抗体有降低CMV的毒力作用。

初次感染后，CMV将在宿主细胞中无限期存在成潜伏状态。可能累及多种组织器官，尸检提示肺、肝、胰、唾液腺、中枢神经系统及肠也可能是病毒潜伏场所。先天性感染的严重程度，与缺乏产生沉淀抗体的能力和T细胞对CMV的应答有关。儿童和成年人感染CMV后，在外周血中出现具有抑制细胞毒表型的活化T淋巴细胞，如果宿主的T细胞功能受损，潜伏的病毒就可能复活并引起多种症候群。组织移植后发生的慢性刺激，为CMV活化，诱发疾病提供了条件。某些针对T细胞的强烈免疫抑制剂如抗胸腺细胞球蛋白，与临床CMV症候群高发率有关。此外，CMV在功能上可作为辅助因子，使潜伏感染的HIV活化。

常见并发症：肝炎、视神经萎缩、尿道癌、人流后妇科病、女性尿道癌、宫颈糜烂、盆腔炎、附件炎、子宫内膜异位症、外阴炎、脂肪瘤

1.间质性肺炎(Interstitial、lung、Disease，简称ILD)：是以弥漫性肺实质、肺泡炎和间质纤维化为病理基本改变，以活动性呼吸困难、X、线胸片示弥漫阴影、限制性通气障碍、弥散功能(DLCO)降低和低氧血症为临床表现的不同类疾病群构成的临床病理实体的总称。

2.肝炎：主要临床表现有厌食、乏力、恶心、呕吐、上腹部不适、腹胀、黄疸、发热、关节痛等。

3.视网膜炎：以视网膜组织水肿、渗出和出血为主，引起不同程度的视力减退;一般继发于脉络膜炎，导致脉络膜视网膜炎症

4.视神经萎缩：主要表现视力减退和视盘呈灰白色或苍白。

5.耳聋

6.智力低下

7.运动障碍：主要指自主运动的能力发生障碍，动作不连贯、不能完成，或完全不能随意运动：

8.脑性瘫痪：是由各种不同病因所致脑部损害的综合病征。表现为锥体束受损，同时也可侵及锥体外系、小脑，甚至脑干和脊髓。临床上主要表现运动功能障碍，常伴有智能低下和癫痫发作。又称利特尔氏病。