肩关节结核

早期症状：肩部隐痛，劳累时加重，上肢多呈内收位置

晚期症状：关节纤维强直疼痛消失

相关症状：软组织肿胀 骨硬化 结节 骨质破坏 死骨 继发感染

早期感局部隐痛，休息时减轻，劳累时加重，一般无放射性疼痛，从单纯骨结核转变成全关节结核时，疼痛加重，全关节结核早期，由于炎性渗出液增加，关节腔内压力升高，疼痛比较严重，以后，脓液穿破关节囊，并向周围软组织间隙内流窜，关节内压力下降，疼痛又减轻，当发生混合感染，则局部又肿胀，疼痛随之再加重，至晚期，关节呈纤维性强直，疼痛反而消失。

单纯骨结核很少会造成骨关节运动障碍或只有轻度受限，而全关节结核则运动障碍明显，患臂不能上举，旋转受限尤甚，外展，前屈及后伸均受限，穿衣脱衣均感困难。

患侧三角肌和冈上，下肌明显萎缩，甚至出现“方肩”畸形，有称作“干性结核”。

大多数病例已发展成破坏严重的全关节结核，有的病人已出现脓肿或窦道，诊断并不困难，但单纯滑膜结核，单纯骨结核及早期全关节结核却不易达到早期诊断，诊断时应仔细询问病史结合体征和X线所见，注意发现肺，胸膜，淋巴结等其他部位结核病变，关节穿刺液，脓汁培养或豚鼠接种能确诊关节结核，结核菌素试验对诊断有帮助，但并非特异性，因为试验阳性只表明患者接触过结核，对结核敏感性增高，不能肯定已感染结核，不过反复进行试验阴性，则可排除结核诊断，在使用临床实验室方法仍不能确诊时，也可行组织活检帮助诊断(尤其当X线检查显示由于渗出关节间隙增宽，关节骨端脱钙，关节面侵蚀的情况下)。

一、发病原因

肩关节结核在上肢三大关节中发病率最低，多发生于20～30 岁的青壮年，本病合并肺结核感染，是由结核菌侵入血循环滞留于关节滑膜或干骺端感染所致。

二、发病机制

肩关节以干性病灶比较常见，特点为渗出及肿胀均不明显，而以萎缩为主。

开始时结核菌可经血行滞留于关节滑膜或骨骺的干骺端，继之感染进入关节腔(Campos，1955;Bosworth，1959)。

结核原发病灶原发于骨骺干骺端，细菌和菌素浸润、弥漫，发生骨质溶解坏死，形成干酪样物质，伴有结核性肉芽组织，干酪样物质溶解液化成结核脓汁，出现骨质破坏性空洞(含有脓汁及死骨)，于是脓汁进入关节腔，出现滑膜改变，发生全关节结核。

结核原发病灶原发于关节滑膜，发展缓慢，可数月或数年后出现骨破坏。发病之初，滑膜结核性炎症，充血、增生、肥厚、结核肉芽结节，产生浆液性渗出，关节积液，纤维素沉着成为纤维素块，结核性脓汁形成，侵犯关节边缘骨质(软骨下潜行性破坏，软骨坏死脱落)，骨质破坏，导致全关节结核。

关节积脓可穿破关节，形成结核窦道或瘘管，进而继发性感染(Boyd，1953)。

原发性滑膜炎少见，肱骨解剖颈、肩胛关节盂常为受侵部位。关节内充满结核性肉芽组织。儿童病变可累及整个肱骨的干骺端。肱骨头上由许多小的散在病灶融合成巨大的纤维性干酪腔，使肱骨头变形。关节囊挛缩，关节纤维性强直，常出现关节运动受限(Turek，1977)。

肩关节发病后，关节囊周围肌肉如三角肌与冈上、下肌可迅速发生失用性萎缩。少数病例，因长期患肢下垂，引起肱骨头半脱位。如病变破坏了儿童肱骨上端骨骺，将来可发生短肢畸形。

有时邻近部位(如肩峰或肩峰下滑囊)结核蔓延也能侵犯肩关节。锁骨上窝、腋窝或腋前淋巴结结核，偶尔并发肩关节结核。

常见并发症：肺结核

肩关节结核发病率很低，但起病隐匿，早期诊断困难，治疗不及时往往给患者造成严重后遗症，甚至截肢、死亡。晚期还有可能并发窦道形成。常于关节囊最弱部位穿破，即易于腋窝或三角肌前缘附近穿破。

本病还常合并活动性肺结核。晚期可并发纤维性强直。