甲状腺功能亢进症的肾损害

典型症状：如怕热、多汗、多食、消瘦、心悸等。甲亢时基础代谢率(BMR)增高，可烦热，潮汗、体重减轻、工作效率低。

相关症状：眼压升高 心动过速 心脏扩大

一、症状

1.首先是有甲亢本身的临床表现

如怕热、多汗、多食、消瘦、心悸等。甲亢时基础代谢率(BMR)增高，可烦热，潮汗、体重减轻、工作效率低。肌肉消瘦，乏力、易疲劳，蛋白质代谢负平衡。胆固醇下降或正常，皮下脂肪消失，脂肪代谢加速。肝糖原与肌糖原分解增加，糖原异生增快，血糖可升高或出现餐后高血糖，糖代谢异常重者可发生糖尿病。

甲状腺激素可促进利尿、排钾与排镁，故甲亢时易发生水盐代谢与维生素代谢紊乱，如低钾性周期麻痹与低镁血症。 由于甲状腺激素兴奋心肌交感神经，增强儿茶酚胺作用，患者可出现心动过速、心律失常、心音增强、脉压加大、甚至心脏扩大、心尖部收缩期杂音。老年人易发生心房纤颤、心绞痛甚至甲亢性心脏病，与冠心病同时发生时可致心力衰竭。

精神与神经系统易产生精神紧张，如急躁、激动、失眠、头晕、多虑、易怒、多言、手抖、反射亢进，严重时可发生甲亢性精神病与自主神经功能紊乱。

因甲状腺激素可增加肠蠕动，消化系统受累易发生饥饿、食欲亢进、大便次数增多、消化不良性腹泻，营养与吸收不良，严重时可出现低蛋白血症及腹水，呈恶病质状态，甚至导致卧床不起，老年人多见。

甲亢引起内分泌系统功能紊乱，最常见的是性腺功能受累，女性闭经和月经不调，男性阳萎，但女性妊娠不受影响，分娩时应注意防止发生甲亢危象和心力衰竭。

另有眼球突出(超出16mm为突眼)。严重时上下睑不能闭合，眼球调节作用差，辐辏反射失调。交感神经活动亢进使上睑退缩，眼裂增宽与凝视。恶性突眼时眼压升高，可发生角膜溃疡、穿孔、结膜充血、水肿甚至失明。

严重者可发生甲亢危象；多并发贫血、胃病、高血压、高血脂、高黏血症及免疫功能紊乱等症。

2.肾脏受损的临床表现

甲亢时由于甲状腺激素分泌过多导致肾小球滤过率增加，肾小管回吸收率与排泌能力增加，肾髓质血流量增加，髓质内溶质浓度减少使渗透压降低，尿浓缩功能受损。患者可出现多饮多尿，明显口渴。可有轻度蛋白尿，可能与肾血流量增加有关，亦有报道合并肾病综合征者。肾功能不全时可有相应的临床表现。少数病人可合并肾小管酸中毒。

二、诊断

本病的诊断须在确诊甲亢的基础上，如合并有上述肾脏受损的临床表现和明确的实验室检查指标者，应考虑由甲亢引起的肾脏疾病。

甲亢的诊断：依据甲亢高代谢的临床表现和甲状腺弥漫性肿大的典型体征和实验室检查诊断不难。甲亢时血清促甲状腺激素(TSH)降低，血清总甲状腺素(TT4)、总三碘甲腺原氨酸(TT3)、血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)和血清游离甲状腺素(FT4)均可增高者诊断即可成立。甲状腺刺激抗体(TS-Ab)阳性或TSH受体抗体(TR-Ab)阳性，可进一步证实本病为自身免疫性甲状腺亢进症(Graves病)。因Graves病是自身免疫性甲状腺病的一种，所以也可同时出现甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)阳性、甲状球蛋白抗体(TG-Ab)阳性。

少数患者TSH降低，FT4正常，但是血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)增高，可以诊断为T3型甲亢。总甲状腺素(TT4)和总三碘甲腺原氨酸(TT3)由于受到甲状腺激素结合球蛋白水平的影响，在诊断甲亢中的意义次于FT4和FT3。

131I摄取率：24h摄取率增加，摄取高峰提前。

一、发病原因

研究发现甲抗的发病有多种原因，主要与自身免疫、遗传因素、其他发病原因如结节性甲状腺肿或腺瘤、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、外源性碘增多、家族性高球蛋白血症(TBG)等因素有关，多种原因引起的甲亢在发病上各有特点或仍有不清之处。现分述如下：

1.免疫因素

1956年Adams等发现长效甲状腺刺激素(LATS)作用与TSH作用相近，它是一种由B淋巴细胞产生的免疫球蛋白(IgG)，是一种针对甲状腺的自身抗体，可与甲状腺亚细胞成分结合，兴奋甲状腺滤泡上皮分泌甲状腺激素而引起甲亢。甲亢患者中60%～90%LATS增多。此后又发现LATS-P物质，也是一种IgG，只兴奋人的甲状腺组织，又称为人甲状腺刺激免疫球蛋白(HTSI)，甲亢患者90%以上为阳性。

2.遗传因素

临床上发现家族性Graves病不少见，同卵双胎先后患Graves病的可达30%～60%，异卵仅为3%～9%。家族史调查除患甲亢外，还可患其他种类的甲状腺疾病如甲状腺功能减低等，或家族亲属中TSI阳性，这说明Graves病有家族遗传倾向。这种遗传方式可能为常染色体隐性遗传或常染色体显性遗传，也可为多基因遗传。

3.其他发病原因

(1)功能亢进性结节性甲状腺肿或腺瘤：过去认为本病多不属于自身免疫性疾病，因血中未检出IgG、TSI、IATS等免疫佐证。1988年国内曾报告单结节检出血清甲状球蛋白抗体和微粒体抗体，阳性率为16.9%(62/383)，多结节阳性率为54.7%(104/190)。这些结节中增生的甲状腺组织不受TSI调节，成为自主功能亢进性或功能亢进性甲状腺结节或腺瘤。目前甲状腺腺瘤与癌瘤发病还认为系由于肿瘤基因所致。

(2)垂体瘤分泌TSH增加，引起垂体性甲亢：如TSH分泌瘤或肢端肥大症所伴发的甲亢。

(3)亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎等都可伴发甲亢。

(4)外源性碘增多引起甲亢，称为碘甲亢：如甲状腺肿病人服碘过多，服用甲状腺片或左甲状腺素钠(L-T4)过多均可引起甲亢，少数病人服用胺碘酮药物也可致甲亢。

(5)异位内分泌肿瘤可致甲亢：如卵巢肿瘤、绒癌，消化系统肿瘤，呼吸系统肿瘤及乳腺癌等分泌类促甲状腺激素可致临床甲亢。

(6)Albright综合征：在临床上表现为多发性骨纤维结构不良，皮肤色素沉着，血中AKP升高，可伴发甲亢。

(7)家族性高球蛋白血症(TBG)：可致甲亢，本病可因家族性有遗传基因缺陷或与用药有关。

不管哪种原因引起的甲亢，凡是导致甲状腺激素水平增高而引起肾脏病变的即为甲状腺功能亢进症的肾损害。

二、发病机制

甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是由多种原因引起血循环中甲状腺激素增多，并作用于全身组织器官所致的内分泌病。甲状腺激素分泌过多的病理生理作用是多方面的，作用机制尚未完全阐明。其对肾脏的主要影响有：

1.肾小球滤过率及肾小管回吸收率与排泌能力增加

甲状腺激素兴奋心肌交感神经，儿茶酚胺作用增强;甲状腺激素对心肌有直接作用，促进蛋白合成，增加心肌中Na -K -ATP酶活性，增加肌浆网中的Ca2 -ATP酶活性，增加肌球蛋白ATP酶活性，从而增加心肌收缩，增多心脏搏出量，静息时心率加速，周围血管阻力减少，动脉血压升高，表现为典型的高血流动力学循环。此时对肾脏的影响表现为肾血浆流量、肾小球滤过率增加，肾小管回吸收率与排泌能力增加。

2.尿浓缩功能受损

甲亢时由于肾髓质血流量增加，髓质内溶质浓度减少使渗透压降低，尿浓缩功能受损。甲亢时血清渗透压高于正常，同时并有高血钙、高尿钙，突出表现为多饮多尿，明显口渴。由于体内产热增高，进食、进水量增加以及胃肠道功能失调也可影响水排出。甲亢时血清钠与钾均正常，醛固酮分泌亦正常。

3.钙、磷代谢障碍

甲状腺激素可兴奋破骨和成骨细胞，导致骨质脱钙，尿钙、磷排出增加，血钙浓度则一般正常或稍高，血AKP可增高。此外，血钙升高的原因还可能与骨转移加速、PTH作用增强、降钙素缺乏及维生素D活性增强等因素有关。甲亢时促进肾脏产生高活性维生素D3代谢产物，其可刺激胃肠道吸收钙，减少肾小管回吸收钙与磷酸盐，促进尿磷排出增加。由于骨的吸收与形成均加速且以吸收加强为主，加上明显的钙磷代谢障碍，甲亢患者可发生骨质疏松。

4.肾小管酸中毒

甲亢时可合并远端型肾小管性酸中毒，可能与钙盐沉积影响肾小管功能有关。此外，由于甲亢时的自身免疫障碍，同时造成甲状腺和肾小管病变。

常见并发症：肾病综合征 甲亢性心脏病

甲亢性肾脏受损临床相关并发症主要有肾小管酸中毒，个别报道有合并肾病综合征。甲亢本身可有累及多个系统，常见并发症有以下几种。

1.甲亢性心脏病

16～73岁都可发病，发病率占甲亢患者的13.4%～21.8%，常发生于甲亢后2～3年，除有典型甲亢临床表现外，其心电图常有窦性心动过速、心房纤颤、心房扑动、房室传导阻滞、室性期前收缩、心肌损伤与心肌肥大等。心脏扩大可呈主动脉瓣型，或左右心扩大型。甲亢治愈后心脏病可随之好转，本病常应与心肌炎、冠心病、风湿性心脏病及其他心脏扩大疾病鉴别诊断。

2.甲亢性周期性麻痹

本病多发生在男性青壮年身上，常与甲亢性肌病相混，甲亢肌病的血钾正常，肌电图异常，而甲亢周期性瘫痪则有：

(1)血钾<3.5mmol/L，系钾代谢异常。

(2)钾分布异常：血糖升高可使钾由细胞外移向细胞内。

(3)中枢神经系统兴奋性增强，迷走神经促进胰岛素释放增多后可促进钾分布进一步异常。

(4)免疫因素可致IATS、LATS-P、T3及T4等水平升高，甲状腺激素促进钾水平降低。

(5)甲亢的高肾上腺素能状态可促进钾水平下降而发生甲亢性周期性麻痹。本型应与巴特综合征(Bartter syndrome)、家族性周期性麻痹症、低镁血症、醛固酮增多症、重症肌无力以及药物性低钾血症鉴别。

3.甲亢危象型

发病占甲亢1%～2%，老年人较多见，常与感染、精神创伤、手术、分娩、劳累过度、突然停药、药物反应及其他并发病等因素有关，致使甲亢加重，交感神经活动功能加强而致危象。危象前期即可发热达39℃以上，脉率达120～160次/min，躁动不安、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、精神恍惚、大汗不止、嗜睡、发展至半昏迷与昏迷。昏迷患者说明已有危象，十分危险。白细胞升高、肝功能异常、GPT、GOT、胆红素等均可升高，可有脱水，低血压，电解质紊乱、酸中毒、心力衰竭及肺水肿等。血清T3、T4、FT3、FT4均可升高，死亡率较高，必须就地及时抢救。