类风湿性关节炎的肾损害

典型症状：常有关节肿胀、疼痛、僵直、关节活动障碍。

相关症状：夜尿增多 慢性肾损害 蛋白尿 结节

一、症状

RA起病多样，可隐匿起病，也可急性发作，多呈慢性波动经过，且为多脏器受累。常见关节损害的主要表现为对称性侵犯性关节滑膜炎。患者常有关节肿胀、疼痛、僵直、关节活动障碍。以近端指间关节、掌指关节、腕关节受累为主，其次是膝、肩、踝、髋关节。血清中类风湿因子阳性者易在起病2年内发展到关节破坏。65%～70%呈进展性关节变形、功能障碍，15%～20%为发作性，10%可长期缓解。关节外症状主要是由于血管炎及血管周围炎引起。15%～25%的患者在关节隆突位出现大小不等的皮下结节，黏附于骨膜、肌腱或腱鞘上，常对称出现。皮下结节可持续存在数月或数年;皮肤可出现水疱、紫癜、多发性丘疹等。眼部表现主要为眼口干燥、巩膜炎、葡萄膜炎、视网膜炎、溃疡性角膜炎。要注意除外治疗药物毒性引起的眼部表现，如激素可引起眼压增高和白内障。

肾脏的表现为镜下血尿、蛋白尿，可伴高血压，15%有肾功能损害。用敏感的放射免疫法检测44例类风湿关节炎的24h尿蛋白、IgG、α微蛋白，55%有蛋白尿定量异常，其中药物治疗和血管炎引起占25%，余75%无原因。早期肾穿刺是鉴别血管炎及原发类风湿关节炎肾损害、淀粉样变、药物性间质性肾炎的有力指标。

二、诊断

1、有类风湿关节炎表现。

2、出现更严重系统性损害 皮下结节、皮肤溃疡、溃疡性角膜炎、心包炎、心肌炎、胸膜炎、肺炎、小肠梗死、多发性单神经炎、肾损害等。

3、皮肤活检显示 坏死性全层血管炎伴单核细胞浸润。

4、肾病理显示局灶节段坏死性肾小球肾炎(FSNGN)伴新月体形成，免疫荧光可有IgG、IgM、IgA沉着。

一、发病原因

本病病因尚未明确。可能与感染因子(如EB病毒，支原体等)和遗传易感性有关。人类白细胞抗原(HLA)-DR4阳性者发病率较正常人高3～4倍。HLA-DR4部分氨基酸排列与病原体(EB病毒)有相似基因片段。所以HLA可作为病原体的受体或自身抗体的受体，受到免疫损伤，刺激B淋巴细胞产生类风湿因子(IgG Fc段的抗体)。IgG类风湿因子与自身抗原结合形成原位或循环免疫复合物，激活细胞免疫，释放大量细胞因子(如IL-1，IL-6，肿瘤坏死因子TNF-α等)，引起关节滑膜炎，逐渐破坏关节软骨，致骨质疏松，骨质破坏，韧带硬化，最终关节畸形、废用。类风湿关节炎并血管炎者，其血中可查到人类白细胞胞质自身抗体(ANCA)，主要为核周型P-ANCA，推测RV发病与免疫复合物及P-ANCA有关，后者引起细胞免疫损伤。Voskuy分析69例RV与138例单纯类风湿关节炎患者，提示RV的高危因素为：1.男性。2.血清类风湿因子阳性。3.关节破坏。4.皮下结节。

且多数有关节外症状、指甲皱裂等1年以上才诊断RV。而Guedes从1981～1994年，共观察420例类风湿关节炎病人，66例(16%)有皮下结节，5年后易发展到眼、口干燥，易发展至血管炎，全身损害更重。但有2例长期静止的类风湿关节炎病人出现血管炎(溃疡性角膜炎)表现。多数认为血中循环复合物增加，类风湿因子升高者易发生血管炎，可侵犯大、中、小血管，主要累及中、小动静脉及毛细血管，引起全层动脉炎。推测肾的系膜细胞有清除循环免疫复合物的功能，从而激发系膜损伤引起肾小球肾炎。

二、发病机制

由于RA病人中可由不同原因引起多种类型不同的肾损害，各型肾损害发病机制也不相同，多数机制不明了。

常见并发症：脑梗死 胰腺炎 弥散性血管内凝血

本病常导致多脏器受累，其主要并发症是关节破坏变形，关节隆突位出现大小不等的皮下结节，中枢神经受累引起急性或慢性脑梗死或出现偏瘫。肠血管炎引发肠缺血、腹绞痛、血便，甚至肠穿孔。患者出现多发性单神经炎、皮下梗死、肺渗出、胰腺炎、小肠出血，严重肾功能不全，多死于弥散性血管内凝血(DIC)。