迷走神经损伤

典型症状：进食、吞咽、发音均有严重障碍，严重时甚至不能发音、吞咽和唾液外流等

相关症状：假性延髓性麻痹 讲话频率小，不能发高音 声音嘶哑 吞咽困难 饮水呛咳

一、症状

一侧舌咽、迷走神经或其神经核损害时，可出现同侧软腭麻痹，咽反射消失，呛咳及声音嘶哑等。双侧损害时，病人进食、吞咽、发音均有严重障碍，严重时甚至不能发音、吞咽和唾液外流等，称真性延髓性麻痹。

疑核受双侧锥体束支配，故一侧锥体束或皮质损害不引起症状。双侧病变可引起双侧软腭麻痹，吞咽及发音不能，声音变细，咽反射存在但较迟钝，称假性延髓性麻痹。

二、诊断

根据病史及神经系统检查和辅助检查可确诊迷走神经损伤。

1.病史

详细了解有无外伤、炎症的病史。

2.临床表现

了解病人有无吞咽困难或饮水呛咳;发音有无嘶哑等。

3.神经系统检查

(1)检查患者软腭上举是否有力，悬雍垂是否居中，腭弓两侧是否对称。

(2)刺激咽后壁，观察咽反射情况及其强度。

(3)有无咳嗽反射，必要时用喉镜检查声带运动。

(4)同时检查呼吸、脉搏和肠蠕动情况，以了解内脏活动情况。

4.脑脊液检测及颅脑影像学检查。

主要病因：颅底骨折，颈部火器伤，医源性损伤，颅底肿瘤等所致。

1.颅底骨折：可出现舌咽神经、舌下神经和副神经损伤。

2.颈部火器伤：可以伤及迷走神经干或其分支。在乳突、下颌、下颌后间隙损伤时常伤及迷走神经干的上部分；下颌部侧面损伤只有喉返神经受伤；迷走神经干位于颈部大血管后面，且与血管束一起移动，在颈动脉受伤时可发生迷走神经干损伤。

3.医源性损伤：颈静脉孔区肿瘤的手术可损伤迷走神经，甲状腺手术可损伤喉上神经、喉返神经等，发生率在0.4%～3.9%。

4.颅底肿瘤：颈静脉孔区肿瘤如颈静脉球瘤、神经鞘瘤；延髓区肿瘤等可损害迷走神经。

5.其他：如延髓血管疾病，细菌或病毒导致的脑炎等可损害舌咽神经、迷走神经或其神经核。

常见并发症：胃潴留 胃穿孔

1.胃潴留：随着对迷走神经解剖的不断了解以及手术方法的不断改进，这一并发症已逐渐减少。多发生在术后3～4天，即拔除胃管后。表现为上腹饱胀不适，呕吐所进食物或带有胆汁。检查可见上腹部明显饱满及隆起。

2.腹泻：腹泻为比较常见的并发症，症状严重者并不多见。表现为进食后肠蠕动亢进、肠鸣、腹痛、腹泻，排出水样便而自行缓解。这一并发症与迷走神经切断方式有很大关系。迷走神经干切断术及选择性迷走神经切断术未附加胃引流术，腹泻发生率则较高。高选择性迷走神经切断术后腹泻发生率仅0～1%。腹泻处理上主要是对症治疗。

3.胃小弯坏死穿孔：这是一种少见的但非常严重的并发症，亦多见于高选择性迷走神经切断术后。多因手术时分离胃小弯的血管范围过广，甚至损伤了胃壁，特别是同时损伤了胃短血管，造成胃小弯胃壁缺血、坏死和穿孔。临床表现为突然上腹部疼痛及腹膜炎症状。一旦发生，病情较严重，应立即进行手术修补。为预防这一严重并发症，术中避免胃小弯分离范围过广，保护胃短血管，胃远端迷走神经切断后胃小弯浆膜进行缝合。脂肪较多的病人，

4.复发性溃疡：目前迷走神经切断术治疗溃疡病的复发率仍很高，但各家的报道亦不甚一致。由目前的报道看，迷走神经干切断术附加引流术和选择性迷走神经切断术加引流术溃疡复发最高。胃大部切除术，迷走神经切断术加胃窦部切除和高选择性迷走神经切断术的溃疡复发率基本相似。