梅毒

典型症状：会阴溃疡 硬下疳 肉芽肿 斑疹 小阴唇及前庭也有散在的白色圆形及环形丘疹 梅毒性脱发 梅毒性白斑 无痛性硬实结节

相关症状：会阴溃疡 硬下疳 肉芽肿 斑疹 小阴唇及前庭也有散在的白色圆形及环形丘疹 梅毒性脱发 梅毒性白斑 无痛性硬实结节

一、症状：

梅毒临床分期：

1.潜伏梅毒

潜伏梅毒是指已被确诊为梅毒患者，在某一时期，皮肤、粘膜以及任何器官系统和脑脊液检查均无异常发现，物理检查，胸部X线均缺乏梅毒临床表现，脑脊液检查正常，而仅梅毒血清反应阳性者，或有明确的梅毒感染史，从未发生任何临床表现者。

2.一期梅毒

潜伏期平均3-4周，典型损害为硬下疳(Hard Chancre，Ulcus Durum)，硬下疳由于性交感染，所以损害多发生在外阴部及性接触部位。硬下疳常合并包皮水肿。有的病人可在阴茎背部出现淋巴管炎，呈较硬的线状损害。女性硬下疳多见于大小阴唇、阴蒂、尿道口、阴阜，尤多见于宫颈，易于漏诊。硬下疳出现一周后，附近淋巴结肿大，其特点为不痛，皮表不红肿，不与周围组织粘连，不破溃，称为无痛性横痃(无痛性淋巴结炎)。硬下疳如不治疗，经3-4周可以自愈。经有效治疗后可迅速愈合，遗留浅在性萎缩瘢痕。

硬下疳发生2-3周后，梅毒血清反应开始呈阳性。一期梅毒除发生硬下疳外，少数患者尚可在大阴唇、包皮或阴囊等处出现硬韧的水肿。犹如象皮，称为硬性浮肿(Edema Induratum)。如患者同时感染由杜克雷氏嗜血杆菌引起的软下疳，或由性病淋巴肉芽肿引起的崩蚀性溃疡，则称为混合下疳。

3.二期梅毒

为梅毒的泛发期。自硬下疳消失至二期梅毒疹出现前的时期，称为第二潜伏期。二期梅毒疹一般发生在硬下疳消退后3-4周，相当于感染后9-12周。二期梅毒是梅毒螺旋体经淋巴结进入血行引起全身广泛性损害。丘疹及斑丘疹，临床亦常见，约占二期梅毒40%左右。发生时间较斑疹稍迟。依其症状及临床经过，可分为大型丘疹及小型丘疹。除引起皮肤损害外，尚可侵犯内脏及神经系统。

二期梅毒在发疹前可有流感样综合征(头痛，低热，四肢酸困)，这些前驱症，约持续3-5日，皮疹出后即消退。本期梅毒血清反应呈强阳性。PCR检测梅毒螺旋体DNA呈阳性反应。

梅毒性脱发：约10%二期梅毒病人发生。这是毛囊受梅毒性浸润所致，毛发区微细血管阻塞，供血不良引起。表现为梅毒性斑秃或弥漫性脱发，前者为0.5cm左右的秃发斑，呈虫蛀状。弥漫性脱发，面积较大，稀疏，头发长短不齐。

梅毒性白斑，多见于妇女患者。一般发于感染后4-5个月或1年，好发于颈项两侧，亦可见于胸、背、乳房、四肢、腋窝、外阴、肛周等部。患部色素完全脱失，周围色素增加，类似白癜风。

梅毒相关性肾病：主要发生于后天性二期梅毒，其发生率较低。后天性梅毒肾损害的临床表现是多种多样的，如急性肾病综合征、膜性肾小球肾病、急性进行性肾小球肾炎等

4.三期梅毒(晚期梅毒)

发生时间一般在发病后2年，但也可更长时间达3-5年者。好发于40-50岁之间。主要是由于未经抗梅毒治疗或治疗时间不足，用药量不够。机体内外环境失调亦有一定关系。过度饮酒，吸咽，身体衰弱及患者有结核等慢性病者预后不良。

三期梅毒的特征如下：

①发生时间晚(感染后2-15年)，病程长，如不治疗，可长达10-20-30年，甚至终生；

②症状复杂，可累及任何组织器官，包括皮肤、粘膜、骨、关节以及各内脏，较易侵犯神经系统，易与其它疾病混淆，诊断困难；

③体内及皮损中梅毒螺旋体少，传染力弱，但破坏组织力强，常造成组织缺损，器官破坏，可致残废，甚至危及生命；

④抗梅治疗虽有疗效，但对已破坏的组织器官则无法修复；

⑤梅毒血清反应不稳定，阴性率可达30%以上，脑脊液常有改变。

1)结节性梅毒疹(nodular Syphilid)：

多发生于感染后3-4年内，损害好发于头部、肩部、背部及四肢伸侧。为一群直径约为0.3-1.0cm大小的浸润性结节，呈铜红色，表面光滑或附有薄鳞屑，质硬，患者无自觉症状，结节的演变可能有两种结局，一是结节变平吸收，留下小的萎缩斑，长期留有深褐色色素沉着。另一结局是中心坏死，形成小脓肿，破溃后形成溃疡，形成结节性溃疡性梅毒疹，愈后留下浅瘢痕。瘢痕周围有色素沉着，萎缩处光滑而薄，在边缘可出现新损害。这是本症的特征。新旧皮疹此起彼伏，新的又发生，可迁延数年。

2)树胶肿(gumma)在三期梅毒中多见，约占三期梅毒61%。

为深达皮之下硬结。初发如豌豆大小，渐增大如蚕豆乃李子大或更大，坚硬，触之可活动，数目多少不定。开始颜色为正常皮色，随结节增大，颜色逐渐变为淡红、暗红乃至紫红。结节容易坏死，可逐渐软化，破溃，流出树胶样分泌物，可形成特异的园形、椭园形、马蹄形溃疡，境界清楚，边缘整齐隆起如堤状，周围有褐红或暗红浸润，触之有硬感。常一端愈合，另一端仍蔓延如蛇行状。

3)梅毒性心血管病 ：

是梅毒螺旋体侵入人体后于晚期(第三期)累及心血管系统引起的心血管病变，包括梅毒性主动脉炎、梅毒性主动脉瓣关闭不全、梅毒性主动脉瘤、冠状动脉口狭窄和心肌树胶样肿。

妊娠相关梅毒感染：

1)妊娠合并梅毒：梅毒与妊娠可相互影响。妊娠梅毒可通过胎盘传染胎儿，由于妊娠梅毒的胎盘血管梗阻，影响胎儿营养，易发生流产，早产或死产，虽可足月分娩，但约有64.5%胎儿已感染梅毒，发生先天梅毒，其中有15%~20%为早发性先天梅毒。

2)先天性梅毒：先天梅毒在胎期由梅毒孕妇借血行通过胎盘传染于胎儿，故亦称胎传梅毒。通常约在怀孕四个月经胎盘传染，胎儿可死亡或流产。如孕妇感染梅毒五年以上，胎儿在子宫内传染就不大可能。2岁以内为早期先天梅毒，超过2岁为晚期先天梅毒，特点是不发生硬下疳，早期病变较后天梅毒为重，晚期较轻，心血管受累少，骨骼，感管系统如眼、鼻受累多见。

二、诊断标准：

梅毒的诊断应十分认真仔细、因为它和许多其它疾病的表现有相似之处，表现多样，复杂且病程很长，有很长的时间处于潜伏状态，诊断时必须结合病史，体格检查及化验结果，进行综合分析判断，必要时还需进行追踪随访，家庭调查和试验治疗等辅助方法。

1. 病史：

1)不洁性交史：应尽量询问患者的嫖娼史或其他不洁性交史以确定传染源。如肛门有硬下疳，应询问是否有肛交史。问清楚不洁性交的时间，对于确定梅毒的潜伏期是十分必要的。

2)现病史：有无阴部溃烂、皮肤红斑、丘疹、湿疣史，有否发生过硬下疳、二、三期梅毒史。梅毒血清学试验检测情况。

3)婚姻史：有无涉外婚姻，结婚次数，配偶有无性病或可疑性病的临床表现等。

4)分娩史：有无先兆流产、早产、流产和死产的病史，过去有无分娩胎传梅毒儿史。

5)如有可疑先天性梅毒，应询问父母是否患过梅毒，及兄弟姐妹受染情况及本人有无早期和晚期梅毒的症状和体征。

6)如怀疑潜伏梅毒，询问传染史以及有无存在致使血清试验生物学假阳性的疾病。

7)治疗史：是否做过驱梅治疗，用药剂量及疗程，是否正规，有无药物过敏史等。

2.体格检查

1)一般检查：生长发育状况是否良好，精神状态情况;

2)皮肤粘膜：根据早期和晚期梅毒的皮肤损害特点仔细检查全身皮肤、粘膜、淋巴结、毛发、生殖器官、肛门、口腔等。

3)特殊检查：眼、骨骼系统、心脏及神经系统的深入检查或进行专科检查。

3. 实验室检查：

1)早期梅毒应做梅毒螺旋体暗视野显微镜检查。

2)梅毒血清反应素试验(如VDRL、USR或RPR试验)，有必要时再做螺旋体抗原试验(如FTA-ABS或TPHA试验)。

3)脑脊液检查，以除外神经梅毒，尤其无症状神经梅毒，早期梅毒即可有神经损害，二期梅毒有35%的病人脑脊液异常，因此要检查脑脊液。

4)基因诊断检测。

三、分类：

1.晚期先天性梅毒：一般在5-8岁开始发病，到13-14岁才有多种症状相继出现，晚发症状可于20岁左右才发生。晚期先天性梅毒主要侵犯皮肤、骨骼、牙、眼及神经等。

2.先天潜伏梅毒：无临床症状，梅毒血清反应阳性为先天潜伏梅毒。

3.胎儿梅毒：梅毒螺旋体进入胎儿体内，可引起各个脏器的病理改变，其损害轻重，与母体的病期以及胎儿被传染的时间有关。

4.先天性梅毒性肝硬化 ：先天性梅毒患者中，80%累及肝脏，可能系梅毒螺旋体透过胎盘，进入脐静脉最后到达肝脏。先天性梅毒和成红细胞瘤病都可导致黄疸，两者易混淆，但先天性梅毒患儿血清学检查均为阳性。

5.梅毒性葡萄膜炎：5%～10%的二期梅毒患者发生葡萄膜炎。

四、其他类型梅毒：

1.神经梅毒：为苍白密螺旋体(梅毒螺旋体)感染神经系统所引起的疾病。分为先天性与后天性梅毒两类。本病主要由于不洁的性交导致感染，也可经黏膜及接触带病原体之血液而感染人体。临床常见的几种神经梅毒为：

①无症状性神经梅毒；

②脑膜神经梅毒；

③血管神经梅毒；

④脊髓痨；

⑤麻痹性痴呆；

⑥先天性神经梅毒。

2.梅毒合并HIV感染：近年来，出现了许多梅毒患者合并HIV感染的病例，改变了梅毒的临床病程。因为梅毒患者生殖器溃疡是获得及传播HIV感染的重要危险因素；而HIV可致脑膜病变，使梅毒螺旋体易穿过血脑屏障而引起神经梅毒。

3.梅毒性关节炎：一般发病于20～40岁。有的患者在感染梅毒后，经过10年以上潜伏期后才出现关节症状。还有的潜伏性梅毒，在外伤、分娩、感染等诱因下，引起关节梅毒发病。

4.非性病性梅毒：是由Ⅱ型苍白密螺旋体引起的地方流行性疾病，非性传播引起。人与人间的传播主要是通过黏膜接触。

5.脊髓梅毒：是中枢神经梅毒的重要类型，包括脊髓痨(tabes dorsalis)、脊髓膜血管性梅毒(spinal meningovascular syphilis)和梅毒性脊髓炎。梅毒性脊髓炎因病变常累及脊膜。

6.胃梅毒：是由于梅毒螺旋体侵犯胃壁所致，是一种罕见的胃疾病。

7.食管梅毒：吞咽困难是食管梅毒的最常见症状，多为无痛性，病程长、进展缓慢是其特点，这与食管癌不同。当病变进展时进食流质也可发生吞咽困难并伴有胸骨后压迫感，可因摄入不足致体重下降、脱水、贫血乃至恶病质。

8.梅毒性巩膜炎：常见的主要眼部病变为基质性角膜炎、葡萄膜炎、脉络膜视网膜炎、视神经炎、视神经周围炎、视神经视网膜炎、视神经萎缩、上睑下垂、斜视、眼睑缘或角膜缘下疳、眶骨膜炎、Argyll-Roberston瞳孔及巩膜炎或巩膜外层炎。

本病是由苍白螺旋体即梅毒螺旋体引起的，梅毒螺旋体是一种非常复杂的微生物，含有很多抗原物质。电镜下梅毒螺旋体的最外层为外膜，外膜内是胞浆膜，两者之间是鞭毛。

梅毒螺旋体从完整的粘膜和擦伤的皮肤进入人体后，经数小时侵入附近淋巴结，2-3日经血液循环播散全身。

梅毒侵入人体后，经过2-3周潜伏期(称第一潜伏期)，即发生皮肤损害(典型损害为硬下疳)这是一期梅毒。发生皮肤损害后，机体产生抗体，从兔实验性梅毒的研究证明，梅毒初期的组织学特征是单核细胞侵润，在感染的第6天，即有淋巴细胞浸润，13天达高峰，随之巨噬细胞出现，病灶中浸润的淋巴细胞以T细胞为主，此时，梅毒螺旋体见于硬下疳中的上皮细胞间隙中，以及位于上皮细胞的内陷或吞噬体内，或成纤维细胞、浆细胞、小的毛细血管内皮细胞之间及淋巴管和局部淋巴结中。由于免疫的作用，使梅毒螺旋体迅速地从病灶中消除，在感染的第24天后，免疫荧光检测未发现梅毒螺旋体的存在。螺旋体大部分被杀死，硬下疳自然消失，进入无症状的潜伏期，此即一期潜伏梅毒。潜伏梅毒过去主要用血清试验来检测，现在应用基因诊断能快速、准确的检测出来。

未被杀灭的螺旋体仍在机体内繁殖，大约经6-8周，大量螺旋体进入血液循环，向全身播散。引起二期早发梅毒，皮肤粘膜、骨骼、眼等器官及神经系统受损。二期梅毒的螺旋体在许多组织中可以见到，如皮疹内、淋巴结、眼球的房水和脑脊液中，随着机体免疫应答反应的建立，产生大量的抗体，螺旋体又绝大部分被杀死，二期早发梅毒也自然消失，再进入潜伏状态，此时称为二期潜伏梅毒。这时临床虽无症状，但残存的螺旋体可有机会再繁殖，当机体抵抗力下降时，螺旋体再次进入血液循环，发生二期复发梅毒。在抗生素问世之前，可以经历一次或多次全身或局部的皮肤粘膜复发，且90%的复发是在发病后第一年中。以后随着机体免疫的消长，病情活动与潜伏交替。当机体免疫力增强时，则使螺旋体变为颗粒形或球形。当免疫力下降时，螺旋体又侵犯体内一些部位而复发，如此不断反复，2年后约有30%-40%病人进入晚期梅毒。

在晚期梅毒中，出现典型的树胶样肿，如无任何症状，胸部，心血管透视检查和脑脊液检查阴性，而仅有梅毒血清试验阳性，此时PCR检测也呈阳性，则称为晚期潜伏梅毒。晚期梅毒常常侵犯皮肤粘膜、骨骼、心血管、神经系统。也有部分病人梅毒血清滴度下降，最后转阴，PCR检测阴性，而自然痊愈。

以上所述是未经过任何治疗的典型变化，但是由于免疫差异与治疗的影响，临床表现差异较大，有的病人可以终身潜伏，有的仅有一期表现而无二期症状，或仅有三期梅毒症状。

常见并发症：老年人神经梅毒 老年人梅毒性心脏病 梅毒性骨软骨炎 非性病性梅毒 梅毒性关节炎 先天性梅毒 先天性梅毒性肝硬化 骨与关节梅毒 梅毒性心血管病 神经梅毒 二期梅毒 一期梅毒

对组织的破坏性较大，严重时可危及生命。可以侵犯中枢神经系统、心血管系统和骨骼系统，引起组织和器官破坏，功能丧失，导致残疾或死亡。

1.黏膜病变易发展为慢性间质性舌炎，是一种癌前期损害，应严格观察。

2.梅毒性心血管病可相继发生单纯性主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、心肌梗死、主动脉瘤或猝死等。

3.神经梅毒发病缓慢，可发生脊髓膜炎，可压迫脊髓导致痉挛、瘫痪。

4.梅毒性骨软骨炎：主要见于婴儿出生后半年，病菌常侵犯四肢长骨的干骺端，并在局部形成梅毒性肉芽肿，破坏骨骺线，因而阻止了骨的发育。