颅咽管瘤

早期症状：早期肿瘤生长较慢，其症状发展也慢，可无明显体征。

晚期症状：肿瘤占位效应及阻塞室间孔引起的高颅压表现；肿瘤压迫视交叉、视神经引起的视力障碍；肿瘤压迫下丘脑、垂体引起的下丘脑-垂体功能障碍；肿瘤侵及其他脑组织引起的神经、精神症状。

相关症状：乏力、消瘦、拒食、多饮。

颅咽管瘤可见于任何年龄，但以6～14岁最多见，大多数颅咽管瘤呈间歇性生长，故总体上看肿瘤生长较慢，其症状发展也慢;少数颅咽管瘤生长快速，其病情进展亦较快，其临床表现包括以下几个方面：肿瘤占位效应及阻塞室间孔引起的高颅压表现;肿瘤压迫视交叉，视神经引起的视力障碍;肿瘤压迫下丘脑，垂体引起的下丘脑-垂体功能障碍;肿瘤侵及其他脑组织引起的神经，精神症状，主要有以下5方面：

1.颅内压增高表现

颅咽管瘤的体积较大，作为颅内占位性病变，它可直接通过占位效应引起颅内压升高，颅咽管瘤还可压迫第三脑室，阻塞室间孔而使颅内压升高，这可能为其引起高颅压最主要的原因，颅内压增高症状在儿童多见，最常见的表现为头痛，可轻可重，多于清晨发生，伴有呕吐，耳鸣，眩晕，畏光，视盘水肿，展神经麻痹等，也可有发热，颜面潮红，出汗等自主神经功能紊乱的表现，头痛多位于眶后，也可为弥漫性并向后颈，背部放射。

在儿童骨缝未闭前可见骨缝分开，头围增大，叩击呈破罐声，头皮静脉怒张等，引起颅内高压者大多为较大的囊肿，肿瘤压迫第三脑室，阻塞室间孔还可引起阻塞性脑积水，由于囊肿内压力可自行改变，有时使颅内高压症状出现自动缓解，偶尔瘤内囊肿破裂，囊液溢出渗入蛛网膜下腔，可引起化学性脑膜炎和蛛网膜炎，表现为突然出现的剧烈头痛，呕吐，伴脑膜刺激症状，如颈项抵抗，Kening征阳性，脑脊液中白细胞增多，有发热等，晚期颅内高压加重可致昏迷。

2.视神经受压表现

表现为视力，视野改变及眼底变化等，鞍上型肿瘤因其生长方向无一定规律致压迫部位不同，使视野缺损变异很大，可为象限性缺损，偏盲，暗点等，肿瘤压迫视交叉可引起视野缺损，常见的为两颞侧偏盲，如见双颞侧下象限性偏盲，提示压迫由上向下，两侧受损程度可不一致，如肿瘤只压迫一侧视束，则产生同向偏盲，如果肿瘤严重压迫视交叉，可引起原发性视神经萎缩;如肿瘤侵入第三脑室，引起脑积水和颅内压增高，则可产生继发性视神经萎缩，眼运动神经可受累，产生复视等症状，鞍内型肿瘤由下向上压迫视交叉，产生视野缺损与垂体瘤相同，视力减退与视神经萎缩有关，有时可因视交叉处出血梗死，血循环障碍而致突然失明，有原发性视神经萎缩者一般很少再发生视盘水肿，肿瘤向一侧生长时可产生Foster-Kennedy综合征，儿童对早期视野缺损多不引起注意，直至视力严重障碍时才被发觉。

3.下丘脑症状

颅咽管瘤压迫下丘脑及垂体还可引起多种内分泌代谢紊乱和下丘脑功能障碍：肿瘤破坏视上核或神经垂体，可引起尿崩症，其发生率约20%;肿瘤侵及下丘脑口渴中枢可引起病人烦渴多饮或口渴感丧失;肿瘤侵及饱食中枢，可引起多食或厌食;肿瘤侵及体温调节中枢，可出现发热;肿瘤损及垂体门脉系统或直接侵及腺垂体可引起腺垂体功能减退，肿瘤破坏下丘脑TRH，CRH，GnRH神经元可分别引起TSH，ACTH和促性腺激素的不足;肿瘤损及下丘脑抑制性神经元，则可引起垂体功能亢进，常见的表现有性早熟，肢端肥大症，皮肤色素加深，皮质醇增多症等;部分病人有肥胖，嗜睡，精神失常，血管舒缩功能紊乱等症状。

(1)肥胖性生殖无能综合征：下丘脑的结节部管理性功能及生殖活动，并通过垂体前叶的促性腺素来完成;漏斗部及灰结节一带又与脂肪代谢有关，上述部位的受压和破坏，临床可产生肥胖，儿童性器官不发育，成人性欲消失，妇女停经，泌乳障碍，第二性征消失等。

(2)体温调节失常：下丘脑后部受损临床多表现为体温较低(35～36℃)，少数病人可有寒战现象;下丘脑前部受影响可致中枢性高热(39～40℃)。

(3)尿崩症：表现为尿量增多，每天可达数千毫升甚至10000ml以上，因而大量饮水，儿童夜间易溺床，尿崩症原因为肿瘤损伤视上核，室旁核，下丘脑-垂体束或神经垂体引起抗利尿激素(ADH)分泌减少或缺乏，但多尿与ACTH的正常分泌有关，如垂体前叶同时受损，ACTH分泌减少，则也就不致产生尿崩，有时因下丘脑渴感中枢同时破坏，则可产生尿崩症伴渴感减退综合征，病人虽有尿崩，血浆高渗透状态，但无口渴感，在禁饮时尿渗透压不上升或上升轻微，血容量减少，高血钠症，病人可产生头痛，心动过速，烦躁，神志模糊，谵妄甚至昏迷等，有时可产生发作性低血压。

(4)嗜睡：见于晚期病例，轻者尚可唤醒，重者终日沉睡。

(5)精神症状：如健忘，注意力不集中，虚构等，与下丘脑-边缘系统或下丘脑额叶联系损伤有关，成人较多见。

(6)贪食或拒食症：下丘脑腹内侧核的饱食中枢破坏可有贪食症(病人肥胖)，腹外侧核中的嗜食中枢破坏可有厌食或拒食症(病人消瘦)，临床较少见到。

(7)高泌乳素(PRL)血症：少数病例肿瘤影响下丘脑或垂体柄，致泌乳素抑制因子(PIF)分泌减少，垂体前叶PRL细胞分泌增加，临床可产生溢乳-闭经综合征。

(8)促垂体激素分泌丧失：下丘脑受影响可导致GHRH，TRH，CRH分泌丧失，临床表现为影响生长及甲状腺，肾上腺皮质功能障碍。

4.垂体功能障碍症状

腺垂体功能减退较垂体功能亢进常见，尤以LH/FSH和GH缺乏较多见，据报道，儿童患者约50%有生长延迟，约10%的患儿出现明显的矮小症伴性发育不全，成年患者GH缺乏的表现不突出，但有性功能减退的在30%以上，TSH不足引起的继发性甲状腺功能减退约见于1/4的病人，ACTH不足引起的继发性肾上腺皮质功能减退亦不少见。

儿童病人垂体功能不足的早期表现为体格发育迟缓，身体矮小，瘦弱，易乏力怠倦，活动减少，皮肤光滑苍白，面色发黄，并有皱纹，貌似老年，牙齿及骨骼停止发育，骨骼不联合或推迟联合，性器官呈婴儿型，无第二性征，亦有表现为类无睾症者，少数可有怕冷，轻度黏液水肿，血压偏低，甚至呈Simmond恶病质者，成人女性有月经失调或停经，不育和早衰现象，男性出现性欲减退，毛发脱落，血压偏低，新陈代谢低下(可达到35%)等。

5.邻近症状

肿瘤可向四周生长，如向两侧生长，侵入颞叶，可引起颞叶癫痫，肿瘤向下扩展，侵及脑脚，可产生痉挛性偏瘫，甚至出现去大脑强直状态，部分病人可出现精神失常，表现为记忆力减退甚至丧失，情感淡漠，严重者神志模糊或痴呆，如向鞍旁生长者可产生海绵窦综合征，引起Ⅲ，Ⅳ，Ⅵ对脑神经障碍等;向蝶窦，筛窦生长者可致鼻出血，脑脊液鼻漏等;向颅前窝生长者可产生精神症状，如记忆力减退，定向力差，大小便不能自理，以及癫痫，嗅觉障碍等;向颅中窝生长者可产生颞叶癫痫和幻嗅，幻味等精神症状;少数病人，肿瘤可向后生长而产生脑干症状，甚至长到颅后窝引起小脑症状等，少数病人嗅神经和面神经也可受累，表现为嗅觉丧失和面瘫。

以上各种症状在儿童及青年病人与成人病人的发生频率略有不同，前者首发症状以颅内高压多见，后者以视神经压迫症状多见，所有病人均有可能产生内分泌改变，但成人发现较早。

主要病因：先天性、鳞状上皮化。

一、发病原因

病因不清。诱发因素可能为：遗传因素、物理和化学因素以及生物因素等。 临床表现主要为颅内压增高征、双侧视力减退、视野缺损、内分泌功能障碍及下丘脑症状。手术治疗为首选，年龄越小，越易全切，并发症越少，故早诊早治是关键。本病为先天性疾病，生长缓慢。正常胚胎发育时，Rathke囊与原始口腔相连接的细长管道即颅咽管，此管随胚胎发育而逐渐消失。Rathke囊前壁的残余部分，前叶结节部，退化的颅咽管的残存鳞状上皮细胞都可能成为发生颅咽管瘤的起源。因此颅咽管瘤可发生于咽部、蝶窦、鞍内、鞍上及第三脑室，有的可侵入颅后窝。

大多数颅咽管瘤起源于颅颊管靠近漏斗部的残余鳞状上皮细胞，故肿瘤位于鞍上，形成所谓“鞍上型”颅咽管瘤;少数肿瘤起源于中间部的残余细胞，则肿瘤位于鞍内，形成所谓“鞍内型”颅咽管瘤。部分颅咽管瘤在鞍上和鞍内都有，则肿瘤呈哑铃形。

二、发病机制

有关颅咽管瘤的组织发生，目前有两种学说比较普遍被人们接受。

(1)先天性剩余学说：这是被人们比较广泛接受的组织发生学说。Erdheim最早观察到正常垂体的结节部有残存的鳞状上皮细胞，认为颅咽管瘤起源于这些残余的上皮细胞。在胚胎时期的第2周，原始的口腔顶向上突起形成一个深的盲袋，称为Rathke袋，随着进一步发育，Rathke袋的下方变窄而呈细管状，即称之为颅咽管或垂体管。在正常情况下，胚胎7～8周颅咽管即逐渐消失，在发育过程中常有上皮细胞小巢遗留，即成为颅咽管瘤的组织来源。

(2)鳞状上皮化生学说：1955年Luse和Kernohan观察了1364例尸检的垂体腺，结果发现仅24%有鳞状上皮细胞巢，其出现率随年龄的增长而增高，20岁以下者鳞状上皮细胞巢出现率很低，因此，他们认为鳞状上皮细胞巢是垂体细胞化生的产物，而不是胚胎残留。另外，还有人观察到垂体腺细胞和鳞状上皮细胞的混合，并且见到二者之间有过度，这一发现也支持化生学说。

3、病理改变

颅咽管瘤体积一般较大，肿瘤形态常呈球形、不规则形，或结节状扩张生长，无明显包膜，界限清楚，范围大小差异明显，大多为囊性多房状或部分囊性，少数为实质性，只含少数小囊腔。瘤体灰红色，囊液可为黄色、棕色、褐色或无色。如囊肿破裂，囊液溢出，可引起脑膜炎和蛛网膜炎。囊性者多位于鞍上，囊性部分常处于实质部的上方，囊壁表面光滑，厚薄不等，薄者可如半透明状，上有多处灰白色或黄褐色钙化点或钙化斑，并可骨化呈蛋壳样，囊内容为退变液化的上皮细胞碎屑(角蛋白样物)，囊液呈机油状或金黄色液体，内含闪烁漂浮的胆固醇结晶，一般10～30ml，多者可达100ml以上。肿瘤实质部常位于后下方，呈结节状，内含钙化灶，有时致密坚硬，常与颅内重要血管、垂体柄、视路及第三脑室前部等粘连较紧并压迫上述结构。肿瘤亦可引起脑组织的胶质反应带形成假包膜，有时可呈乳头状突入丘脑下部，手术牵拉肿瘤时可能造成丘脑下部损伤。实质性肿瘤多位于鞍内或第三脑室内，体积较囊性者为小。

肿瘤组织形态可分为牙釉质型和鳞形乳头型两种。牙釉质型多见，主要发生于儿童。此型最外层为柱状上皮细胞，向中心逐渐移行为外层呈栅栏状，内层细胞排列疏松的星状细胞。瘤组织常有退行性变、角化及小囊肿，囊内脱落细胞吸收钙后形成很多散在钙化灶为颅咽管瘤的显著特征，几乎所有颅咽管瘤在镜下都可见到钙化灶，大多数病例在放射检查时可发现钙化灶。颅咽管瘤常伸出乳头状突起进入邻近脑组织(特别是下丘脑)，使得肿瘤与这些脑组织紧密相连，故手术时常不易完全剥去。鳞形乳头型由分化良好的扁平上皮细胞组成，其中隔有丰富的纤维血管基质，细胞被膜自然裂开或由于病变裂开而形成突出的假乳头状，一般无釉质型的角化珠、钙化、炎性反应及胆固醇沉积，此型多为实体性肿瘤。偶有报道颅咽管瘤生长迅速，呈侵袭性复发，但多数学者并不认为是恶性变，一些电镜下有间变表现的肿瘤，在组织培养中虽有成囊的倾向，但几乎无有丝分裂的活性。

颅咽管瘤的血供因发生部位不同而有差异，鞍上肿瘤的血供主要来自于Willis环前循环的小动脉，也有认为有直接来自颈内动脉，后交通动脉的供血。但颅咽管瘤不接受来自大脑后动脉(或基底动脉)的供血，除非肿瘤接近该血管供血的第三脑室底部。鞍内肿瘤的血供来自海绵窦内颈内动脉的小穿透动脉。

肿瘤向四周生长可压迫视神经交叉、脑垂体、第三脑室底部、丘脑下部、甚至阻塞一侧或两侧的室间孔而引起阻塞性脑积水。鞍内型肿瘤大多为实质性，体积较小，早期限于鞍内可直接压迫垂体，以后向上生长可影响视神经、视交叉及第三脑室。

常见并发症：脑膜炎、意识障碍、脑积水。

颅咽管瘤生长缓慢，病程较长，主要损害视丘下部及周围的结构，引起内分泌功能紊乱，视力，视野损害和颅内压增高，治疗以手术为主，常见术后并发症如下：

1.中枢性高热

患者高热持续不退，呈昏迷状态，预后较差，通常予以对症处理，原因可能是：

①颅咽管瘤切除时下丘脑功能受损，引起体温调节功能障碍而致高热；

②囊性肿瘤内的囊液刺激脑膜及下丘脑产生无菌性脑膜炎；

③手术所致血性脑脊液刺激引起发热。

术后严密观察热型及持续时间，区别中枢性高热与肺部，泌尿系感染所致高热，发热患者慎用冬眠药物，以防引起意识障碍，术后给予头枕冰袋，冰帽或全身冰毯，持续肛温监测，体温迅速控制在38.5℃以下，为手术时下丘脑损伤所致。

2.意识障碍

主要是丘脑下部受损或颅内压增高引起，颅内压增高原因：

①术后血块阻塞导水管致脑积水；

②手术止血不彻底引起硬膜下血肿或硬膜外血肿；

③手术刺激或电解质紊乱引起继发性脑水肿，护士应严密观察患者神志及瞳孔的变化，尤其术后72h内要观察患者有无恶心，呕吐及伤口张力增加，颈强直等症状，保持引流管畅通，注意观察引流液颜色及量，对有意识障碍者，采用Glasgow昏迷计分法评价意识程度，及时发现，及时正确处理。

3.尿崩症

在肿瘤全切除或根治性次全切除的病人几乎不可避免地发生该并发症，为手术时损伤垂体柄所致，垂体柄受损后，ADH的释放是三时相的，最初，垂体柄受损后ADH释放减少致尿崩;之后神经垂体轴突末梢变性释放出超生理量的ADH，这一释放过程常见于垂体柄损伤后48～96h，如果此时给予患者长效(油剂)抗利尿制剂(通常给短效后叶加压素)，就可能导致内源性的ADH释放而引起肾功能下降;当变性的神经末梢释放的激素耗竭后，将再次发生尿崩，一般尿崩症持续数天至2周可恢复，但亦有少数可为永久性尿崩症，处理如下：

(1)重点观察患者多饮，多尿，烦渴等表现及尿量，尿比重，记录24h出入量，根据出入液量补充液体，尿量<5000ml/d，可不用药物，神志清醒者嘱多饮水;神志恍惚者，术后2～3h给予留置胃管，补充水分及营养，尿量>5000ml/d，尿比重<1.005，用垂体后叶素5U皮下注射，1次/d，或尿崩停0.3ml，1次/d，肌注，尿崩轻者通常先给氢氯噻嗪(双氢克尿塞)，卡马西平口服治疗，严重者可应用短效后叶加压素，其间要注意控制入液量，以防止水中毒(此时病人可有水肿，抽搐等症发生)。

(2)定期测血清钠，钾，氯，二氧化碳结合率，及酸碱度和血尿素氮等，术后3～5天每12小时测电解质1次，若电解质丢失，可按正常补充;若引起钠滞留(血钠升高及渗透压增高)，应限制钠盐摄入；低钠低氯患者补充氯化钠以防脑水肿；为防止低血钾给予口服氯化钾，尿量1000ml补氯化钾1g，此外，须维持钾，钙，糖在正常水平。

4.循环衰竭

术前病人有明显垂体功能减退者，术后易产生急性肾上腺皮质衰竭现象，病人呈休克状态，处理是术前应予补充激素，术后有衰竭现象者给予大剂量肾上腺皮质激素，这不仅可以减少危象，也可减少下丘脑反应及脑水肿，对中枢性高热的预防亦有积极作用，但为减少诸如感染，消化道出血等并发症，应在术后4天逐渐减少用量，一般用维持量2周后逐步停止(垂体功能障碍明显者除外)。

5.癫痫

因手术创伤和下丘脑牵拉受损，在麻醉清醒后发生癫痫，术前口服苯妥因钠0.1g，3次/d；术毕肌注安定10mg或苯巴比妥0.1g以预防，术后监测脑电图或观察患者有无口角抽动，眼睑震颤，手指抽动等迹象，发现异常在抽搐前即及时用药，癫痫发作时重复用药，同时保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，防止脑组织缺氧。

6.消化道出血

因丘脑下部受损后反射性引起胃黏膜糜烂，溃疡致上消化道出血及大量应用皮质激素后，病人可有黑便，呕血，甚至急性胃穿孔等。

术后应用甲氰咪呱，严密观察血压，脉搏及大便颜色，留置胃管者，观察胃内食物的消化情况及胃液颜色，突发呕血，黑便，脉率快，经输血，冰盐水洗胃，胃内注入1000IU凝血酶，1次/4h，并应用奥美拉唑，甲氰咪呱等，给予输血，应用止血剂，H2受体阻断药等，并禁食，胃肠减压，停用激素等，必要时手术治疗，使出血得到及时控制。

7.无菌性脑膜炎

系肿瘤囊内容物在术中溢出刺激脑膜所致，为此，术中应尽可能多地切除肿瘤，用生理盐水反复冲洗囊腔，术后可多次腰穿排放脑脊液，激素的应用对缓解发热等症状亦有帮助。

8.视力障碍

术中损伤视路及其供应的血管可致视力障碍，尤其是视交叉前置型的肿瘤发生率较高，应予注意。

9.垂体功能低下

尤其是术前有垂体功能减退者，一般较难恢复，患儿生长迟缓，身材矮小，性发育不全等，处理予以甲状腺激素等药物及加强锻炼，可望有某些程度的恢复，但把握不大。

10.其他

颅咽管瘤瘤囊内放射性核素内照射治疗后并发症，各家报道可综合为：损伤视神经交叉，视束，下丘脑，放射性脑组织坏死，血管栓塞，以及放疗诱发肿瘤等，极少数肿瘤复发或死亡。