颅骨骨折

典型症状：不同骨折类型临床表现不同，单纯的线形骨折本身并不需处理，但其重要性在于因骨折而引起的脑损伤或颅内出血。凹陷骨折多见于额、顶部，一般单纯性凹陷骨折，头皮完整，不伴有脑损伤，多为闭合性损伤。颅底骨折绝大多数是线形骨折，多为颅盖骨折延伸到颅底。

相关症状：感觉障碍、颅内压增高、颅神经损害、昏迷。

一、症状

1.颅盖骨折

颅盖骨折有多种形式，除开放性及某些凹陷形颅盖骨折，在临床上可能显示骨折的直接征象外，闭合性骨折往往只显示骨折的间接征象，其确诊常有赖于X线检查。

(1)闭合性颅盖骨折的临床表现：

骨折处头皮肿胀，自觉疼痛，并有压痛。线形骨折的表面，常出现头皮挫伤和头皮血肿。颞肌范围的明显肿胀，张力增高和压痛，常是颞骨线形骨折合并颞肌下淤血的征象。外伤性颅缝裂开在小儿比较常见，早期可出现沿颅缝走行的条状头皮血肿。骨膜下血肿或迅速形成巨大的帽状腱膜下血肿常暗示深面有颅盖骨折。凹陷骨折多发生于额部及顶部，受伤部位多伴有头皮挫伤和血肿。触诊时常可摸及骨质下陷，可出现骨片浮动感或骨擦音。但切忌反复，粗暴操作，不应期望获得此项体征作为诊断的依据，而增加硬脑组织损伤甚至出血的危险。在单纯头皮血肿触诊时，常有中央凹入感，易误诊为凹陷骨折，此时需拍颅骨切线位片加以鉴别。有人认为颅骨凹陷深度小于1cm时多无硬脑膜裂伤，而凹入的碎骨片深度超过2cm时，应高度怀疑有硬脑膜裂伤之存在。

凹陷骨折在皮质功能区可出现相应的刺激或损害症状。凹陷骨折在静脉窦上可引起致命性大出血，或压迫静脉窦引起颅内压增高。广泛的凹陷骨折由于减少了颅腔的容积亦可引起颅内压增高。

(2)开放性颅盖骨折：

多发生于锐器直接损伤，少数为火器伤。受伤局部之头皮呈全层裂开，其下可有各种类型的颅骨骨折。伤口内可有各种异物如头发、碎骨片、泥土及布屑等。此种骨折硬脑膜如完整称为“开放性颅骨骨折”;当硬脑膜也有破裂时则称为“开放性颅脑损伤”。累及大静脉窦的粉碎骨折，可引起致命性大出血。

2.颅底骨折

颅底骨折以线形骨折为主，因骨折线常通向鼻旁窦或岩骨乳突气房，由此分别与鼻腔或外耳道连通，亦称为内开放性骨折。其临床表现虽然都是骨折的间接征象，却是临床确诊的重要依据。

颅底骨折依其发生部位不同，分为颅前窝骨折，颅中窝骨折和颅后窝骨折，临床表现各有特征，兹分述如下。

(1)颅前窝骨折的临床征象：

前额部皮肤有挫伤和肿胀，伤后常有不同程度的口鼻出血。有时因血液吞入胃中，而呕吐出黑红色或咖啡色液体。如颅前窝底部骨折撕裂颅底部脑膜及鼻腔黏膜时，即出现脑脊液鼻漏，脑脊液常与血液相混，而呈淡红色，滴在吸水纸上有浸渍圈。因含糖可用尿糖试纸测试。脑脊液漏可因呛咳、挣扎等因素而加剧。偶尔气体由鼻旁窦经骨折线进入颅腔内，气体分布于蛛网膜下腔、脑内或脑室内，称为“外伤性颅内积气”。脑脊液鼻漏一般于伤后数天常能自停。

伤后逐渐出现眼睑的迟发性皮下瘀斑，俗称“熊猫眼”征。出血因受眶筋膜限制，而较少扩展至眶缘以外，且常为双侧性，应与眼眶部直接软组织挫伤鉴别。眶顶骨折后，眶内出血，还可使眼球突出，如出血在球结膜之下由后向前延伸，血斑常呈扇形分布，其基底位于内外眦，后界不明，而尖端指向角膜及瞳孔，亦常为双侧性，检查时，瘀血斑不随之移动。这一特征可与直接眼部挫伤所致球结合膜触动球结合膜内片状出血相区别。

骨折线累及筛板，撕裂嗅神经导致嗅觉丧失，当骨折线经过视神经孔时，可因损伤或压迫视神经而导致视力减退或丧失。

颅前窝骨折也常伴有额极及额叶底面的脑挫裂伤以及各种类型的颅内血肿。

(2)颅中窝骨折的临床征象：

临床上常见到颞部软组织肿胀，骨折线多限于一侧颅中窝底，亦有时经蝶骨体达到对侧颅中窝底。当骨折线累及颞骨岩部时，往往损伤面神经和听神经，出现周围性面瘫，听力丧失，眩晕或平衡障碍等。如骨折线经过中耳和伴有鼓膜破裂时，多产生耳出血和脑脊液耳漏，偶尔骨折线宽大，外耳道可见有液化脑组织溢出。临床上应仔细检查，以除外外耳道壁裂伤出血或因面颌部出血流入外耳道所造成的假象。如岩部骨折鼓膜尚保持完整时，耳部检查可发现鼓膜呈蓝紫色，血液或脑脊液可经耳咽管流向鼻腔或口腔，需注意与筛窦或蝶窦骨折伴发的脑脊液漏相鉴别。

骨折线经过蝶骨，可损伤颈内动脉产生颈内动脉-海绵窦瘘，表现为头部或眶部连续性杂音，搏动性眼球突出，眼球运动受限和视力进行性减退等，颈内动脉损伤亦可形成海绵窦段颈内动脉瘤，动脉瘤破裂后又形成颈内动脉-海绵窦瘘。有时颈内动脉损伤或外伤性颈内动脉瘤突然破裂，大量出血经骨折缝隙和蝶窦涌向鼻腔，发生致死性鼻腔大出血，如不能果断，迅速地控制和结扎颈总动脉，病人将死于出血性休克。

当眶上裂骨折时，可损伤眼、滑车和展神经，以及三叉神经第1支，出现眼球运动障碍和前额部感觉障碍，即为眶上裂综合征。

(3)颅后窝骨折的临床征象：

常有枕部直接承受暴力的外伤史，除着力点的头皮伤外，数小时后可在枕下或乳突部出现皮下淤血，骨折线经过枕骨鳞部和基底部，亦可经过颞骨岩部向前达颅中窝。骨折线累及斜坡时，可于咽后壁见到黏膜下淤血，如骨折经过颈内静脉孔或舌下神经孔，可分别出现下咽困难，声音嘶哑或舌肌瘫痪。骨折累及枕骨大孔，可出现延髓损伤的症状，严重时，伤后立即出现深昏迷，四肢弛缓，呼吸困难，甚至死亡。

二、诊断

一般情况下，根据头外伤史，临床查体及X线检查(包括X线平片和CT扫描)不难做出诊断，对于颅骨骨折因其有典型的临床征象，在没有特殊检查的情况下，可依临床征象做出诊断。

一、发病原因

颅骨骨折的发生是因为暴力作用于头颅所产生的反作用力的结果，如果头颅随暴力作用的方向移动，没有形成反作用力，则不致引起骨折。颅骨具有一定的弹性，在准静态下，成人颅骨承受压缩时最大的应力松弛量为12%，最大的应变蠕变量为11.5%左右。同时，颅骨的内、外板拉伸弹性模量、破坏应力和破坏应力对应变率的敏感性亦有一定限度，其抗牵张强度恒小于抗压缩强度，故当暴力作用于其上时，总是在承受牵张力的部分先破裂。如果打击的强度大、面积小、多以颅骨的局部变形为主，常致凹陷性骨折，伴发的脑损伤也较局限；若着力的面积大而强度较小时则易引起颅骨的整体变形，而发生多发线形骨折或粉碎性骨折，伴发的脑损伤亦较广泛。

二、发病机制

1.颅骨局部变形

颅盖(穹窿部)遭受外力打击时，着力部分即发生局部凹曲变形，而外力作用终止时，颅骨随即弹回原位。若暴力速度快、作用面积小，超过颅骨弹性限度时，着力的中心区即向颅腔内呈锥形陷入，内板受到较大的牵张力而破裂。此时如果暴力未继续作用于颅骨上，外板可以弹回而复位，故可以保持完整，造成所谓单纯的内板骨折，是为后期外伤性头疼，或慢性头疼的原因之一。如果暴力继续作用，则外板亦将随之折裂，造成以打击点为中心的凹陷及其外周的环状与线形骨折。若致伤暴力的作用仍未耗尽或属高速强力之打击，则骨折片亦被陷入颅腔内，而形成粉碎凹陷性骨折或洞形骨折。

2.颅骨整体变形

头颅的骨质结构和形态，犹如一个具有弹性的半球体，颅盖部呈弧形，颅底部如断面，恰如弓与弦的关系。在半球体的任何一处加压，均可使弓和弦受力而变形。例如，当侧方受压，头颅的左右径即变短而前后径加大；反之，若为前后方向的暴力常使矢状径缩短则横径相应变长。因此，当暴力为横向作用时骨折线往往垂直于矢状线，折向颞部和颅底;当暴力是前后方向，骨折线常平行于矢状线，向前伸至颅前窝，向后可达枕骨，严重时甚至引起矢状缝分离性骨折。此外，当重物垂直作用于头顶部及因臀部或足跟着地的坠落伤，暴力经脊柱传至颅底。这两种情况，无论是自上而下还是自下而上，其作用力与反作用力都遭遇在枕骨大孔区，引起局部变形，轻者造成颅底线形骨折，重者可致危及生命的颅基底环形骨折，陷入颅内。

3.颅骨的拱架结构

颅盖与颅底均有一些骨质增厚的部分，作为颅腔的拱柱和梁架，能在一定程度上对抗外力的压缩或牵张，起到防护颅脑损伤的作用。颅盖的增强部分有：鼻根、额部颧突、乳突及枕外粗隆四个支柱;于其间又有眶上缘、颞嵴、上项线及矢状线四个位居前方、侧方、后方及顶部中央的骨弓，形成坚强的拱柱。颅底的增强部分有：中份的枕骨斜坡、两侧有蝶骨嵴和岩锥，形成梁架，有力地支撑颅底、承托颅脑，并与周围的颅盖部支柱相接，结合为有相当韧性和弹性强度的颅腔，完美地保护着神经中枢。当头颅遭受打击时，暴力除了引起局部颅骨凹曲变形之外，同时也将造成不同程度的整体颅骨变形，若暴力的能量在局部全部被吸收，消耗殆尽，则仅引起凹陷性骨折或着力部的损伤；如果暴力的能量并未耗竭，继续作用在头颅上，则由于颅骨的整体变形，骨折线将通过着力点沿颅骨的薄弱部分延伸，也就是在增厚的拱架间区发生折裂。这种规律不仅见于颅盖骨折，尤其多见于颅底骨折，由于颅底厚薄不一，含有许多孔、裂，因而骨折线常经骨质薄弱的部分穿过。

4.颅骨骨折的规律性

暴力作用的方向、速度和着力面积等致伤因素对颅骨骨折的影响较大，具有一定的规律性，概括如下：暴力作用的力轴及其主要分力方向多与骨折线的延伸方向一致，但遇有增厚的颅骨拱梁结构时，常折向骨质薄弱部分。若折线垂直横断拱梁结构，或引起骨缝分离，则说明暴力强度甚大。暴力作用的面积小而速度快时，由于颅骨局部承受的压强较大，故具有穿入性，常致洞形骨折，骨片陷入颅腔；若打击面积大而速度快时，多引起局部粉碎凹陷骨折；若作用点面积较小而速度较缓时，则常引起通过着力点的线状骨折;若作用点面积大而速度较缓时，可致粉碎骨折或多发线形骨折。垂直于颅盖的打击易引起局部凹陷或粉碎骨折；斜行打击多致线形骨折，并向作用力轴的方向延伸；往往折向颅底；枕部着力的损伤常致枕骨骨折或伸延至颞部及颅中窝的骨折。

暴力直接打击在颅底平面上，除较易引起颅底骨折外，其作用力向上时，可将颅骨掀开;暴力作用在颅盖的任何部位，只要引起了较大的颅骨整体变形，即易发生颅底骨折；头顶部受力，骨折线常垂直向下，直接延伸到邻近的颅底，暴力由脊柱上传时，可致枕骨骨折；颅骨遭受挤压时往往造成颅底骨折。颏部受击时可引起下颌关节凹骨折，但头部因可沿作用力的方向移动而缓冲外力对颅颈交界区的冲撞；上颌骨受击时不仅易致颌骨骨折，尚可通过内侧，角突将暴力上传至筛板而发生骨折，鼻根部受击可致额窦及前窝骨折。

常见并发症：外伤性癫痫、颅内低压综合征。

1.脑脊液鼻漏及耳漏：颅脑损伤后，颅底骨折伴有硬脑膜及蛛网膜同时破裂，脑脊液通过损伤的鼻旁窦或岩骨，经鼻或耳流出，即形成脑脊液鼻漏或耳漏。多数脑脊液漏经非手术疗法可以自愈，仅有少数长期不能自愈者需行手术治疗。

2.脑神经损伤：脑神经损伤多系颅底骨折所致，也可因脑于损伤累及脑神经核团，或继发于其他疾病。症状显著的脑神经损伤几乎都是在通过颅底孔道出颅的部位受到损伤，可因骨折直接造成神经断裂，或因牵拉、挫伤或神经血液供应障碍引起。

(1)嗅神经损伤：颅脑损伤患者伴嗅神经损伤者为3%～10%，半数以上的嗅神经损伤是额部直接暴力所致，嗅神经丝在穿过筛板处被撕脱，同时伴有鼻旁窦骨折。约有1/3的患者系由枕部受力所引起的对冲性额叶底部挫裂伤所致。伤后随即出现一侧或双侧嗅觉减退或丧失，并常伴有脑脊液鼻漏。若为部分嗅觉障碍，日后可有不同程度的好转，于恢复之前常出现异常嗅觉。若系双侧完全嗅觉丧失，持续2个月以上者，则常难恢复。

(2)视神经损伤：闭合性颅脑损伤伴视神经损伤的发生率为0.5%～4%，且大多为单侧受损，常因额部或额颞部的损伤所引起，特别是眶外上缘的直接暴力，往往伴有颅前窝和(或)颅中窝骨折。视神经损伤的部位，可以在眶内或视神经管段，亦可在颅内段或视交叉部。视神经损伤后，患者立即表现出视力障碍，如失明、视敏度下降、瞳孔间接对光反射消失等。

(3)动眼神经损伤：常为颅前窝骨折累及蝶骨小翼所致，亦可因颅中窝骨折穿过海绵窦而引起，偶尔继发于颈内动脉-海绵窦瘘、动脉瘤或海绵窦血栓。动眼神经完全麻痹时，患者伤后随即出现上睑下垂、瞳孔散大、光反射消失，眼球偏向外侧稍下方，且向上、向下、向内的运动及辐辏功能丧失。如系不完全麻痹时，则上睑下垂和瞳孔散大程度较轻，但患者常有复视，特别是向健侧凝视时更为明显，向患侧看时可减轻或消失。若患者属脑干损伤，累及动眼神经核，或伴有颅内继发血肿引起颞叶钩回疝时，亦可出现动眼神经麻痹的症状，应慎加鉴别，前者常波及双眼，后者则继发于进行性颅内压增高和脑受压，且多耳鸣或眩晕，久治无效者可考虑耳科手术治疗，破坏迷路或选择性切断前庭神经。

(4)后组脑神经损伤：后组脑神经位于颅后窝，受损的机会相对较少，多因骨折线波及颈静脉孔及舌下神经孔所致，严重时可伴发面、听神经损伤。舌咽神经受损后患者吞咽困难，患侧咽反射消失或减退，舌后1/3味觉丧失;迷走神经受损表现为伤侧软腭运动障碍，声带麻痹而声嘶;副神经受损时可见患侧胸锁乳突肌及斜方肌瘫痪，患者出现垂肩;舌下神经损伤则半侧舌肌萎缩，伸舌偏向患侧。

3.颈内动脉-海绵窦瘘：颈内动脉-海绵窦段损伤后，动脉血液经破口直接流入海绵窦内，即形成颈内动脉-海绵窦瘘。少数患者经长期反复压迫颈动脉后可以获得痊愈，但多数患者需进行手术治疗。目前常用的治疗方法包括：手术栓塞和血管内栓塞治疗。

4.外伤性癫痫：外伤性癫痫是指继发于颅脑损伤后的癫痫性发作，可发生在伤后的任何时间，早期者于伤后即刻出现，晚期者可在头伤痊愈后多年发作。外伤性癫痫的发生以青年男性为多，可能与头伤机会较多有关。一般说来，脑损伤愈重，并发癫痫的机会愈大;开放性脑损伤较闭合性者多。外伤后早期1周以内的短暂的抽搐，多无重要临床意义，此后也不再发作者，无需特殊治疗。对反复发作的早期或中期癫痫则应给予系统的抗癫痫药物治疗。

5.头部外伤后感染：闭合性头部损伤后颅内外的感染均不多见，主要的感染是开放性颅脑损伤，特别是火器伤损伤。

(1)头皮感染：①头皮脓肿：急性头皮感染多为伤后初期处理不当所致，常在皮下组织层发生感染，局部有红、肿、热、痛，耳前、耳后或枕下淋巴结肿大及压痛，由于头皮有纤维隔与帽状腱膜相连，故炎症区张力较高，患者常疼痛难忍，并伴全身畏寒、发热等中毒症状，严重时感染可通过导血管侵入颅骨和(或)颅内。治疗原则是早期可给予抗菌药物及局部热敷，后期形成脓肿时，则应施行切开引流，持续全身抗感染治疗1～2周。

②帽状腱膜下脓肿：帽状腱膜下组织疏松，化脓性感染容易扩散，一般限定在帽状腱膜的附着缘。脓肿多源于伤后头皮血肿感染或颅骨骨髓炎，在小儿偶见因头皮输液或穿刺而引起者。此类患者常表现头皮肿胀、疼痛、眼睑水肿，严重时可伴发全身性中毒反应。治疗时，除应用抗菌药物外，应及时切开引流。

③骨髓炎：颅盖部急性骨髓炎常表现为头皮水肿、疼痛、局部触痛，感染向颅骨外板骨膜下扩散时，可出现波特水肿包块。在早期该病容易被忽略，X线平片上，只有在感染2～3周之后方能看到明显的脱钙和破坏征象。慢性颅骨骨髓炎，常表现为经久不愈的窦道，反复溃破流脓，有时可排出脱落的死骨碎片。此时X线平片较易显示虫蚀状密度不均的骨质破坏区，其间有时可见密度较高的片状死骨影像，有些慢性颅骨骨髓炎病例，也可在破坏区周围出现骨质硬化和增生，通过X线平片可以确诊。颅骨骨髓炎的治疗，应在抗菌治疗的同时施行手术，切除已失去活力和没有血液供应的病骨。

(2)硬脑膜外积脓：颅骨骨髓炎较易伴发硬脑膜外积脓，有时亦可因开放性颅骨骨折后清创不彻底而引起，这时头皮伤口常已愈合。发病早期患者多有头痛、发热等，脓肿形成后，可出现颅内压增高及局部脑组织受压症状，如偏瘫、失语等。CT检查可见，出现类似硬脑膜外血肿的梭形影像，早期呈低密度，1周以后渐变为等密度或高密度影。由于病灶区硬脑膜有炎性肉芽增生，内凹的硬脑膜显著强化，表现为特征性的致密弧形带。

硬脑膜外积脓应行手术治疗，清除硬脑膜外脓液及肉芽组织，伴颅骨骨髓炎者须同时切除病骨，对靠近上矢状窦或横窦的硬脑膜外积脓，应警惕血栓性静脉窦炎。一般在清除脓肿后，应继续抗菌治疗3～4周，同时，酌情给予抗凝治疗，预防静脉窦血栓形成。

(3)硬脑膜下积脓：

硬脑膜下积脓常继发于严重的鼻窦炎，也可发生于颅骨骨髓炎或穿透性颅脑伤之后。发病早期，患者常有头痛、发热及颈项强直等表现。稍后可出现颅内压增高症状，多数患者缺乏神经定位体征，较易漏诊。少数患者由于硬脑膜下积脓较大造成脑受压，或因皮质表面静脉血栓形成，亦可出现神经功能障碍，如偏瘫、失语或偏盲。

一般主张硬脑膜下积脓的治疗应采用钻孔引流及冲洗的方法，即在积脓区的中心及稍低部位钻孔，切开硬脑膜，排除脓液，放入导管(用导尿管)用抗生素溶液反复缓慢冲洗。术后留置导管，常规引流、冲洗及给药。全身应用抗生素。

(4)脑膜炎：

颅脑损伤后的脑膜炎多见于颅底骨折并脑脊液漏的患者，或因颅脑开放伤而引起。化脓性细菌进入蛛网膜下隙的途径除经开放的创口之外，亦可从血液、呼吸道、鼻旁窦及乳突区甚至蝶鞍进入。急性期患者常有头痛、恶心、呕吐、全身畏寒、体温升高、脑膜刺激症阳性及颈项强直。但也有少数患者发病隐匿，如脑脊液漏所致的复发性颅内感染。

细菌性脑膜炎的治疗，应及时查明病原菌，尽早应用能透过血脑脊液屏障的强效抗生素，在全身用药的同时，应行鞘内注射抗生素治疗。

(5)脑室炎：

外伤性脑室炎属细菌性脑室炎，主要见于脑穿透性脑损伤，特别是脑室穿通伤早期清创不彻底的患者，或继发于脑膜炎、脑脓肿。轻度的脑室炎，临床上可无特殊表现，其症状与脑膜炎相似，早期常被忽视。因此，凡脑膜炎患者经常规治疗之后，临床症状和实验室检查无相应的好转，甚至病情加重者，即应考虑有脑室炎的可能。严重的脑室炎起病急，常有高热、谵妄、意识障碍及生命体征改变等，甚至出现脑疝。因脑脓肿突然溃破，大量脓液进入脑室系统，可引起强烈的自主神经反应，表现为高热、昏迷、双瞳散大、血压下降，迅即出现呼吸衰竭和循环衰竭，救治极其困难。

细菌性脑室炎的治疗与脑膜炎相似，应尽早查清致病菌，进行药物敏感试验，选用能穿透血脑脊液屏障的强效抗生素及药物，及早给药。如果脑室系统无梗阻，选用的抗菌药物有效，感染常能得以控制。若是脑室系统有阻塞，或抗生素药效较差时，则应在全身用药的同时，反复进行脑室穿刺引流，并经脑室内给药，必要时行双管冲洗引流。

(6)脑脓肿：

外伤后脑脓肿多与碎骨片或异物存留有关，在火器性穿透伤中，污染的弹片残留比高速射入的枪弹更易引起感染。此外，弹片、枪弹经由颌面部、鼻旁窦或耳颞部、乳突气房等处射入，感染的发生率明显增高。

外伤性脑脓肿的治疗，与耳源性或血源性脑脓肿基本相同，一般在脓肿还未形成前，仍处于化脓性脑炎阶段，可以采用非手术方法，给予大剂量的强效抗生素。

6.其他并发症

(1)颅内低压综合征：

颅脑损伤后，颅内压多有不同程度的升高，但有少数为颅内压降低。也有的在伤后初期有一阶段为颅内压升高，以后变为颅内低压。腰椎穿刺压力一般在80mmH2O以下，可诊断为颅内低压综合征，患者可出现严重的头昏和头痛等症状，在排除脑脊液通路梗阻后，可诊断为颅内低压综合征。

(2)静脉窦血栓形成：

闭合性颅脑损伤时，颅内静脉窦可因骨折片的刺入或压迫而受损，常继发静脉窦血栓形成。有时损伤轻微，甚至静脉窦表面看不出明显改变，但由于伴有血液浓缩、血流缓慢和凝血机制增强等因素，也可出现本病。发病部位以上矢状窦较为多见，其他静脉窦发生较少。

(3)脑脂肪栓塞：

颅脑损伤合并四肢骨折，继发脑脂肪栓塞者并不少见。多为长骨骨折后骨髓腔内的脂肪进入脑血管所致，少数肥胖型伤员，在遭到大面积的挤压伤时，脂肪经静脉或淋巴管进入血循环而形成脂肪栓子也可引起脑脂肪栓塞。

(4)脑外伤后综合征：

系指脑震荡或轻度脑挫裂伤后数月到数年，仍有某些自觉症状，但神经系统检查时无阳性体征者。临床上对此有许多不同诊断名称，如“脑外伤后综合征”、“脑震荡后遗症”、“脑外伤后遗症”和“外伤性神经症”等。