妊娠合并重症肌无力

典型症状：上睑下垂、复视、四肢无力、面肌无力、肌无力危象、眼外肌运动无力、呼吸功能衰竭、构音障碍、呛咳、呼吸困难、斜视、构音不清

相关症状：肌肉萎缩 麻痹 四肢无力 疲劳

全身骨骼肌包括眼外肌、面部表情肌、咽喉肌、颈肌和肢带肌均可受累，但以脑神经支配的肌肉(眼外肌、表情肌、咽喉舌肌)受累更为多见。不管何群肌肉受累，受累骨骼肌的无力症状总有波动，晨轻暮重，疲劳后加重。疾病早期常有自发缓解与复发。晚期病者运动障碍严重，虽经休息后其症状仍不能恢复。成年病者常从一组肌肉无力开始，在1至数年内逐步累及其他肌群。眼外肌受累为最常见的首发症状，表现为上睑下垂、复视。随病情进展，逐步出现构音困难，进食呛咳，面部缺乏表情、吹气不能、抬头无力，四肢无力等。严重病者可因呼吸肌受累而致呼吸困难。为了便于观察和描述，可分为下列数种临床类型。

1.成人重症肌无力

(1)单纯眼肌型：

表现为一侧或双侧，或左右交替出现上睑下垂，晨间眼裂较大，午后或傍晚时上睑下垂明显。也可有复视、斜视。晚期则眼球固定。部分病人可演化为其他类型。

(2)延髓肌型：

表现为咀嚼、吞咽困难，构音不清，说话多鼻音，连续说话后声音越来越轻。此外，闭眼时出现眼睑闭合不全或双眼闭不紧，鼓腮、吹气、露齿无力。面部表情尴尬、苦笑面容。该组病人可伴颈肌无力。严重者完全不能进食，需鼻饲喂食。此型肌无力病者感染后常可加重症状，极易发生呼吸困难而危及生命。

(3)全身肌无力型：

可由单纯眼肌型、延髓肌型为首发症状逐步累及到全身骨骼肌，亦可从首发立即发展到全身肌无力。此型病者表现为眼外肌、延髓肌、表情肌、颈肌和四肢肌都无力。从其他肌无力起始的全身肌无力者常在首发症状后，数周至数月内迅速进展，并发生呼吸危象。

(4)脊髓肌无力型：

仅有脊神经支配区的肌肉无力，表现为抬头、屈颈无力。常有头下垂、举臂困难和步行易跌，上下楼梯时尤为明显。此型病者多数起病隐袭，易被误诊为肢带型肌营养不良或功能性疾病。青少年较多见，部分可发展为全身型肌无力，多数病者预后良好。

(5)肌萎缩性：

各型肌无力病者均可伴发肌肉萎缩，但很少见。肌肉萎缩颞肌、口周、颈、肢带和小腿肌较多见。

2.儿童重症肌无力

我国儿童重症肌无力占总数的15%～25%。除个别病例外，绝大多数病例仅表现单纯眼外肌麻痹，如上睑下垂、复视等。上呼吸道感染、发热等可能为诱发因素。约有1/4病儿可自发缓解，但也常复发。

3.新生儿重症肌无力

新生儿表现喂食困难、哭声低弱、吸吮无力、动作减少等，常有患病母亲血清中的抗AchR抗体经胎盘输入胎儿体内引起。有家族史的先天性MG称为家族性MG，与AchR缺陷有关。

根据受累肌群的极易疲劳性，病情波动，朝轻夕重，神经系统检查无异常发现等，一般诊断并不困难。对可疑病人可做疲劳试验，即令病人做受累骨骼肌的重复或持续收缩(如重复闭眼、睁眼、咀嚼、举臂、握拳、两臂平举等)数十次可出现暂时性所检肌肉的瘫痪。若仍不能确诊者可结合肌电图重复电刺激和单纤维肌电图试验以明确诊断。

一、发病原因

重症肌无力的病因及发病机制尚不十分清楚。过去曾有人认为本病的发病与神经肌肉接头处的乙酰胆碱过少或胆碱酯酶过多有关，也有人认为胸腺改变可以引起本病。自从在重症肌无力病人血清中发现有抗骨骼肌自身抗体以后，才将此病归入自身免疫病之列。

目前已证实，本病与机体中乙酰胆碱受体抗体有密切关系。研究结果支持重症肌无力的病变部位在突触后膜，血清中抗乙酰胆碱受体(AChR)抗体的增高和在突触后膜上的沉积所引起的有效AChR数目减少是本病发生的主要机制。

胸腺异常与本病的发生也有关。MG病人中的80%有胸腺组织的异常改变，胸腺切除术可使相当一部分病人有所好转。并且已知胸腺细胞与骨骼肌细胞具有共同抗原，用放射性核素标记证明胸腺髓质的一种特殊网状细胞(肌样细胞)与骨骼肌细胞相似，也具有乙酰胆碱受体。乙酰胆碱受体具有良好的免疫原性。人骨骼肌提取的AChR蛋白能刺激肌无力病人的淋巴细胞转化和释放巨噬细胞移动抑制因子。预先切除胸腺的动物接受AChR蛋白免疫不能产生实验性肌无力。故以胸腺为主的细胞免疫反应异常在MG发病中也起一定作用。

此外，MG患者也常伴发其他免疫性疾病，例如甲状腺功能异常、多发性肌炎、系统性红斑狼疮等，MG病人血清中亦常可测到抗甲状腺球蛋白、抗核抗体、类风湿因子等。

二、发病机制

1.重症肌无力

最特征性的电生理改变是小终板电位(MEPP)振幅的降低和低频极限重复电刺激时的逐步衰减现象。MEPP系指静息状态下，突触小泡自发释放ACh(量子释放)所引起突触后膜离子迁移所产生的电位。该电位的振幅与每个量子释放所含的ACh量，突触后膜上AChR密度和敏感性等因素有关。因此重症肌无力是MEPP振幅减弱，或是突触小泡内ACh合成减少，含量降低，或是突触后膜AChR数减少，敏感性降低所致。

2.淋巴漏现象

受累骨骼肌纤维间小静脉周围有淋巴细胞浸润，称为淋巴漏现象。急性期病者肌纤维间和神经肌肉接头处有巨噬细胞浸润，肌纤维间有散在灶性坏死。晚期病者可见骨骼肌萎缩、细胞内脂肪变性。胸腺异常多为组织增生，胸腺生发中心增多;胸腺瘤按病理形态可有以淋巴细胞为主，上皮细胞为主或混合型。

3.妊娠与MG的相互影响

(1)妊娠对MG的影响：

妊娠可引起母体免疫系统很大变化，但对MG的影响却因人而异，并没有一致的结果。Plauche报道31%左右孕妇在妊娠期和产后期病情无变化，28%至少有部分病情缓解，而41%左右病情加重。文献报道孕产妇死亡率为4%左右。重症肌无力产妇在产后病情加重，往往病情严重呈突发性，呼吸衰竭为其常见的现象。孕产妇往往死于肌无力症状的加剧或治疗的并发症。妊娠期病情加重可能与妊娠期孕酮增多及其影响盐皮质激素有关。此外孕早期的恶心、呕吐，无法口服抗胆碱酯酶药物也影响了MG的病情过程;妊娠期的生理应激，子宫长大、膈肌抬高也影响肺呼吸功能，使肺通气不足，在呼吸肌无力时危险性更为增大。

(2)MG对妊娠的影响：

重症肌无力患者妊娠后流产、早产、死胎和围生儿死亡率明显增高。流产率达12.2%，早产率为13%～41.3%(一般人群为8.8%～24.8%)。围生儿死亡率可达8.2%。

妊高征可能是一种与免疫有关的妊娠特有并发症，而重症肌无力也是自身免疫性疾病，因此妊娠合并MG的妊高征发生率高。此类患者亦常见其他免疫性疾患。

分娩期的生理性应激亦加重了重症肌无力的病情，产妇更易疲劳与无力。由于子宫平滑肌不是靠乙酰胆碱机制，故宫缩常常不受影响。重症肌无力对分娩的主要影响在于第二产程，因产妇腹肌和提肛肌无力，不能用腹压和协助胎头回转而致第二产程延长，往往需手术助产。

(3)MG对胎婴儿的影响：

重症肌无力孕妇抗AChR抗体可通过胎盘进入胎儿血中，受累的胎儿可有胎动减少;AChR抗体干扰了新生儿骨骼肌上乙酰胆碱受体的功能而使神经肌肉接头处传导功能发生障碍，出生后新生儿有重症肌无力(NMG)的表现。发生率为12%～19%。症状往往在出生后24h内出现，也可迟至3天出现，NMG时新生儿有吸吮力弱、全身肌肉无力、呼吸窘迫、哭声无力、面肌无力。NMG多为暂时性肌无力，大多数婴儿在几周后恢复正常，很少会超过3个月。在广泛应用新生儿重点监护室之前，患儿的病死率可达11%。

NMG的发生不能通过其母亲重症肌无力的过程及严重度来预测。在产妇MG缓解期，而其新生儿可发生NMG。NMG产生的机制尚未完全清楚，但一般认为NMG是由于母体AChR抗体被动性转输给其胎儿所致。母体抗体滴度高，增加胎儿及新生儿的危险，但滴度高低不是新生儿重症肌无力(NMG)的绝对指标。通过母体血浆交换法，降低母体抗体滴度，可以降低新生儿重症肌无力的危险性。

常见并发症：猝死

由于疾病的发展，药物应用不当、感染、分娩、手术等诸多因素所致的呼吸肌无力而不能维持正常换气功能的危险状态称为MG危象，是致死的主要原因。心肌也可受累引起猝死。