膀胱输尿管反流

早期症状：尿路感染，尿频、尿急、尿痛和发热，严重时表现为典型的急性肾盂肾炎。高血压，是后期常见的并发症，也是儿童恶性高血压的最常见病因。

晚期症状：蛋白尿，提示已发展到肾内反流。发育障碍，本病常伴有发育障碍，肾功能不全，由于肾内反流导致肾瘢痕形成，最后发展为肾功能不全。

相关症状：尿频、尿急、尿痛、嗜睡、厌食、脓尿、继发感染。

一、症状

婴幼儿常表现为尿路感染与反流的非特异性症状，包括发热、乏力、嗜睡、厌食、恶心呕吐及生长发育迟滞，也可有肾绞痛及肾区压痛。如继发感染，会出现尿频、尿急、尿痛症状。严重感染时，可出现脓尿。偶尔劳累后也会出现酸痛。合并肾瘢痕形成者可因高血压就诊。其最严重的后果是发生肾盂肾炎性瘢痕，导致继发性高血压及慢性肾功能不全。体格检查时除可触及增大的肾脏外，偶可触及增粗的输尿管。肾区可有轻度的叩击痛。双侧膀胱输尿管反流者，可有肾功能不全的症状。

二、诊断

根据临床表现及影像学、内腔镜检查，诊断不困难。

主要病因：先天性膀胱黏膜下输尿管过短或水平位、输尿管开口异常等所致。

一、发病原因

1.黏膜下段输尿管纵形肌纤维有缺陷 致使输尿管外移，黏膜下段输尿管缩短，从而失去抗反流的能力。正常黏膜下段输尿管的长度与其直径的比例为5∶1，而有反流时仅为1.4∶1。

2.输尿管开口异常 也是反流的原因。运动场形、马蹄形和高尔夫球洞形的输尿管开口都容易发生反流。

3.膀胱内压升高 当下尿路梗阻(尿道狭窄和前列腺增生症的晚期)或神经源性膀胱造成膀胱内尿液潴留4.先天性输尿管发育异常 输尿管旁憩室、输尿管囊肿、输尿管开口于膀胱憩室、异位输尿管开口等输尿管异常也可造成膀胱输尿管反流。

二、发病机制

正常情况下，膀胱输尿管连接部具有类似“活瓣”的抗反流作用，只允许尿液从输尿管流向膀胱，而阻止尿液反流入输尿管。此作用主要取决于膀胱内黏膜下段输尿管的长度和三角区肌层维持该长度的能力以及逼尿肌对该段输尿管后壁的支撑作用。当膀胱内压升高时，黏膜下段输尿管被压迫闭合而不产生反流。另外，输尿管的蠕动和输尿管口的关闭能力也有重要的抗反流作用。以前曾认为部分膀胱输尿管反流是正常生理现象，直到1958年Hutch证实通常膀胱输尿管反流可引起输尿管扩张、肾积水、肾功能受损及反复上尿路感染。

根据排尿期膀胱尿道造影时造影剂反流的程度，可将膀胱输尿管反流分为5度：Ⅰ度：造影剂仅反流至输尿管下段，且无明显扩张；Ⅱ度：造影剂反流至肾盂、肾盏，但无扩张；Ⅲ度：造影剂反流至肾盂肾盏，并有轻或中度肾盂扩张，但无或仅轻度肾盏变钝；Ⅳ度：肾盂、肾盏中度扩张和(或)输尿管迂曲，但多数肾盏维持乳头形态；Ⅴ度：肾盂肾盏严重扩张，多数肾盏失去乳头形态，输尿管迂曲。

常见并发症：尿路感染。

1.尿路感染 反流使部分尿液在膀胱排空时逆行向上，为细菌从膀胱上行至肾盂提供了通路。因此反流常并发尿路感染，可出现急性肾盂肾炎的临床症状和无症状的慢性肾盂肾炎的病理过程。有学者发现肾瘢痕者97%有膀胱输尿管反流，而重度反流在小婴儿中更易产生肾瘢痕。

2.肾瘢痕 在有反流的患儿中，有30%～60%发生肾实质瘢痕，肾瘢痕的程度与反流的严重度呈正比。Smellie等将肾瘢痕分为4级：

A级，仅有1～2个肾实质瘢痕。

B级，较广泛的不规则的瘢痕。

C级，全部肾实质变薄，伴广泛的肾盏变形。

D级，肾萎缩。