肾上腺髓质功能亢进

典型症状：如有典型的发作型高血压，又能触及肿瘤，则诊断较易，但仍须用特殊检查方法明确诊断。

相关症状：多尿 支气管痉挛 心动过速 盐类皮质激素分泌过多 血压下降

如有典型的发作型高血压，又能触及肿瘤，则诊断较易，但仍须用特殊检查方法明确诊断。但因临床上嗜铬细胞瘤常有不典型和多变的症状，以致部分病例被误诊，故凡高血压病例，都应检测其尿液中儿茶酚胺及其主要代谢产物的排出量;同时对不明原因的腹部肿块亦要考虑到嗜铬细胞瘤的可能。

1、血与尿中儿茶酚胺及其代谢产物的测定　

某些食物和药物可干扰其测定，故检查前必须停用一下药品。

项目升高降低

儿茶酚胺咖啡、香蕉、甲基多巴、奎宁、茶碱、水合氯醛、异丙基肾上腺素如用荧光法测定，不能用四环素、红霉素、土霉素氯压定

VMA咖啡、巧克力、柑桔类水果、阿司匹林、磺胺类药物、青霉素、左旋多巴、亚硝酸甘油、萘啶酸安明(atromid-S)

MN氯丙嗪

高血压发作时，测定血浆或尿中儿茶酚胺增高较明显，尤其测定发作后3小时尿儿茶酚胺及香草基扁桃酸(VMA)排出量并与不发作时的3小时排出量作比较时更为明显。

正常人尿中VMA24小时排出量1～6mg。超过10mg/24h则有诊断意义。有时病人留24小时尿有困难时也可测尿中VMA和肌酐比率，正常为0.25～3.5μg/mg，正常平均值为1.4μg/mg。正常人24小时尿中儿茶酚胺排出量肾上腺素10～30μg，去甲肾上腺素20～60μg。

血浆中正常儿茶酚胺值<1μg/L，肾上腺素0.05±0.03μg/L，去甲肾上腺素为0.2±0.08μg/L。

2、药理试验

仅在诊断不能肯定时才采用。诊断如已肯定时不再作此试验。因此试验有一定的危险性和副作用。测定前尚须做一些准备工作：①停服镇静剂及所有干扰儿茶酚胺测定的食物和药物2天。②静卧15分钟，重复测定血压至血压稳定在一水平上。③试验前应排空膀胱。④准备好去甲肾上腺素、酚妥拉明(rigitine)和其它抢救药物。

1）激发试验　

适用于高血压不明显，收缩压低于22.7kPa(170mmHg)者。

①按摩试验：

按摩肿块或可能长有嗜铬细胞瘤的部位，并同时观察其血压的变化。

②冷加压试验：

右臂测血压，左手浸泡在4℃冷水中至腕上部达1分钟。在15秒，30秒，60秒，2分，5分，15分钟时分别测量血压1次，直至血压恢复正常。如血压上升超过原来达4.6/3.33kPa(35/25mmHg)，则为阳性。

③组胺(histamine)试验：

静脉快速注入组胺0.05mg后，每半分钟测血压1次，共3分钟，随后每2分钟1次共15分钟，直至血压平稳为止。患者如血压超过原来6/3.33kPa(45/25mmHg)并持续5分钟为阳性，表示有嗜铬细胞瘤可能。激发试验后测定尿VMA排出量(1小时、3小时或24小时)并与激发前作比较则意义更大。如激发试验中出现高血压危象，可静脉滴入酚妥拉明(rigitine)拮抗之。组胺试验有假阳性发生约10%，假阴性5%以上。副作用有头痛、面红、心动过速、血压下降、支气管痉挛等。哮喘病人忌用。

④胰高血糖素(glucagon)试验：

剂量为0.5～1.0mg，方法同组胺试验。

⑤酪氨酸(tyrosine )试验：

剂量为1mg，方法同组胺试验。

2）抑制试验

试验前的准备同激发试验。适用于血压高于24/14.66kPa(180/110mmHg)的患者。

①酚妥拉明(rigitine)：

静脉快速注入酚妥拉明5mg(用5ml生理盐水稀释)后，如血压下降超过4.6/3.33kPa(35/25mmHg)且持续3～5分钟者为阳性，说明有嗜铬细胞瘤可能。如有休克时，可用去甲肾上腺素拮抗。

②苯苄胺(dibenzyline)试验：

口服苯苄胺20mg1日3～4次共2周。血压下降，发作减少，症状明显好转者为阳性。同时也作为术前准备之一。

3、肿瘤的定位

嗜铬细胞瘤的定位方法同其它肾上腺肿瘤，如B超，CT均是常用的诊断方法。嗜铬细胞瘤一般体积较大，血供丰富，故也较容易发现。但在作某些带有一定创伤性检查前(如肾上腺血管造影)，应同手术一样，做好充分准备，以防在检查中出现高血压危象和意外。肾上腺动脉造影或腹主动脉造影常可发现一血供十分丰富的肿瘤。常可见较粗的供应动脉。因肿瘤富于血供，故在作腹主动脉造影时，有时不但能显示肾上腺部位的较大嗜铬细胞瘤，也可显示异位的或多发的其它嗜铬细胞瘤。这对手术是十分有帮助的。肾上腺静脉造影除可显示肿瘤外，尚可从静脉导管抽取不同部位的静脉血测定血中儿茶酚胺含量来帮助诊断。用放射性核素标记的肾上腺髓质显影剂(如131I-MIBG)作核扫描，也有助于肿瘤的定位。

引起肾上腺髓质功能亢进的主要原因有嗜铬细胞瘤、恶性嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生。

嗜铬细胞呈圆形或椭圆形，有完整包膜，周围血管丰富怒张。肿瘤一般较大，直径在2～6cm。约90%发生在肾上腺髓质，其余10%可发生在肾上腺以外的部位。发生在肾上腺以外的肿瘤，多见于腹膜后主动脉旁，包括嗜铬体（Zuckerkandl体）。也可在肾脏、肾门、肝门、胰头附近，脾、腹腔动脉附近，髂血管旁，卵巢、膀胱区。腹腔以外的嗜铬细胞瘤极少见，如后纵隔脊柱旁，偶见于颈部、颅内及睾丸内。肾上腺嗜铬细胞瘤90%是单发，双侧或多发占10%。肿瘤一般属良性（占90%左右），切面呈桔黄色，常见出血、坏死及囊样变，血管丰富。间质很少，肿瘤细胞较大，为不规则多角形。胞浆中颗粒较多，与正常肾上腺髓质细胞相似，但较大。铬酸盐可使颗粒着色，故称嗜铬细胞瘤。约10%的嗜铬细胞瘤为恶性，但单从组织形态学上有时难以鉴别，其主要表现在其有恶性行为，即肿瘤包膜浸润，淋巴、肝、骨和肺等脏器的转移。

极少数病例的临床表现和生化检查均符合嗜铬细胞瘤的诊断，但无肿瘤存在，是肾上腺髓质增生所致。增生的髓质细胞在形态上与正常髓质细胞无区别，仅见整个肾上腺体积较大，腺体饱满，表面隆起，髓质层增宽（与皮质比大于1：10）。髓质增生为双侧性病变，但两侧的增生程度可有差异。

临床表现是由于肿瘤细胞分泌大量儿茶酚胺所致。肾上腺嗜铬细胞瘤主要分泌肾上腺素。而肾上腺外部位的嗜铬细胞瘤主要分泌去甲肾上腺素，这是由于异位的肿瘤组织中缺乏甲基转移酶之故。嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺可以是间歇性的也可以是持续性的，从而出现了多变的临床症状。

神经母细胞瘤、神经节细胞瘤也可以分泌儿茶酚胺，出现类似嗜铬细胞瘤的临床表现。

1964年Pear将广泛存在于内分泌腺体及其它组织中能产生内分泌多肽等物质的细胞统称为APUD细胞（amine precursor uptake and decarboxylation cells），这些细胞均起源于神经嵴。例如垂体分泌ACTH、促黑色素的细胞，胰岛分泌胰高血糖素、胰岛素和胃泌素的α，β及δ细胞，消化道分泌胃泌素的G细胞，甲状腺分泌降钙素的C细胞，肾上腺髓质的嗜铬细胞，以及肺支气管分泌肺血管活性肽的细胞等。当神经嵴细胞发育异常时，就可以出现多发性内分泌腺瘤（mutiple endocrine neoplasia，MEN）。其引起的病症称多发性内分泌腺瘤综合征（MENS）。Wermer认为这是一组以常染色体显性遗传为特征的遗传性疾病，具有较高的外显率。根据临床表现的不同，可以分成

①MENⅠ型（Wermer综合症）：

包括甲旁亢，胰岛性低血糖，消化道溃疡（zollinger-Ellison综合症）。可伴有垂体前叶或肾上腺皮质功能亢进。

②MENⅡ型(Sipple综合症）：

又可分成Ⅱa型（甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤）和Ⅱb型（甲状腺髓样癌、甲旁亢、嗜铬细胞瘤、其它多发性神经瘤、粘膜神经瘤、先天性巨结肠）。有人把伴有多发性粘膜神经瘤的Ⅱ型称之为MENⅢ型。故凡嗜铬细胞瘤伴有其它内分泌紊乱者应疑及MENSⅡ型可能。MENⅡ型中的甲状腺髓样癌起源于甲状腺腺泡间的C细胞，能大量分泌降钙素，使血钙降低，从而刺激甲状旁腺引起甲状旁腺增生或腺瘤。故一般认为其甲旁亢是继发性的。偶尔可产生前列腺素和ACTH，导致腹泻、脂肪痢及皮质醇症。MENSⅡ型病例的肾上腺嗜铬细胞瘤大多为双侧性并有恶性倾向。故此类病例应普查有血统关系的家庭其他成员，病人应长期密切随访。

一部分嗜铬细胞瘤有家庭遗传倾向。其特点是

①其发病年龄比非家庭性的为早。

②双侧发病率高达47%。

③在一个家庭成员中发病的成员，其发病时的年龄和肿瘤部位往往相同。

④常伴有多发性内分泌肿瘤Ⅱ型或神经外胚层发育异常。如多发性神经纤维瘤病、结节性硬化症、脑三叉神经多发性血管瘤等，应予注意。

常见并发症：纤维瘤病 血管瘤 结节性硬化

常伴有多发性内分泌肿瘤Ⅱ型或神经外胚层发育异常。如多发性神经纤维瘤病、结节性硬化症、脑三叉神经多发性血管瘤等。