三尖瓣狭窄

典型症状：肝区不适、食欲不振、消化不良和腹胀等，乏力和四肢水肿等。

相关症状：疲乏、颈静脉怒张、呼吸困难、下肢浮肿。

一、症状：

1、单纯三尖瓣狭窄：

可引起右心房衰竭从而出现体循环淤血征象。

1）疲乏：

系通过三尖瓣口血流量减少，导致心排血量减少有关。

2）颈部有搏动性不适感：

系颈静脉明显搏动。

2、三尖瓣狭窄与二尖瓣病变同时存在时：

三尖瓣狭窄的存在可以减轻二尖瓣狭窄引起的肺淤血症状。因此当存在二尖瓣狭窄而呼吸困难(劳力性或夜间阵发性呼吸困难)不明显时，提示有三尖瓣狭窄并存可能性。

二、体征

1、心浊音界向右移位

2、部分患者

在三尖瓣区可触及舒张期细震颤。

3、听诊

1）三尖瓣区舒张期杂音：

于胸骨左缘第4、5肋间至胸骨中线间听到一个响度较弱、低频而柔和的舒张中、晚期隆隆样杂音，收缩期前增强不明显。杂音在深吸气末增强，称Carvallo征，由于吸气时静脉回右心血量增加，致使通过狭窄的三尖瓣口血流速率及血流量增多所致。而二尖瓣狭窄杂音在吸气时不增强，而在深呼气末增强，系肺循环回左心血量增加所致。

2）三尖瓣区可闻三尖瓣开瓣音：

在S2后0.04～0.06s，吸气时增强。

3）三尖瓣区S1可亢进：

当瓣膜明显钙化或活动度显著降低时，S1可不亢进。

4）巨大的颈静脉a波：

系窦性心律时右心房对狭窄的三尖瓣产生的强烈收缩所致;当心房颤动时颈静脉显示明显V波。在严重肺动脉高压及右心室肥厚时，因右心室的顺应性降低，使右心房回流至右心室的血流充盈阻力增加，而引起颈静脉a波增大。当临床上无右室肥厚而有巨大颈静脉波a波，则是三尖瓣狭窄的特征性体征。

5）颈静脉怒张：

肝脏肿大，肝颈回流试验阳性，下肢水肿，甚至有周围性发绀。

6）风湿性三尖瓣狭窄时：

当伴有多个瓣膜损害，可同时存在二尖瓣和(或)主动脉瓣杂音。

三、诊断

根据三尖瓣区舒张期杂音，结合典型颈静脉a波和右心房增大体征，可初步考虑三尖瓣狭窄的诊断。确诊有赖于超声心动图及心导管检查。

主要病因：风湿性心脏病。

一、发病原因

风湿性三尖瓣狭窄，系风湿热后遗症。风湿性三尖瓣狭窄的病理变化同二尖瓣狭窄。主要是瓣叶交界处的融合、瓣叶边缘增厚和腱索增粗、缩短等，致使三尖瓣口面积缩小。

二、发病机制

1.病理解剖

风湿性三尖瓣狭窄的病理变化与二尖瓣狭窄相似，可见瓣叶增厚、瓣缘粘连，腱索增粗缩短，形成一隔膜样孔隙。

三尖瓣狭窄较多见于女性，可合并三尖瓣关闭不全或其他任何瓣膜损害同时存在。右心房明显扩大，心房壁增厚，也可出现肝、脾大等严重内脏淤血现象。

2.病理生理

正常三尖瓣口房、室的压力阶差较小，当三尖瓣狭窄时房、室的压力阶差>0.67kPa(5mmHg)，即可出现体循环淤血。由于腔静脉系统容量大、阻力小，对右心房压力升高具有相当大的缓冲作用，所以右心房淤血所产生的压力升高，一般很少超过2.0kPa(15mmHg)。但是长期三尖瓣狭窄可使右心房扩大和压力增高，引起腔静脉回流障碍，进一步导致体静脉压增高，如颈静脉怒张、肝肿大和下肢水肿。另方面由于右心室舒张期充盈量不足，使右心室心排血量减低，因而可使肺淤血程度减轻。故三尖瓣狭窄对伴有二尖瓣狭窄患者的肺血管床具有一种保护作用。若为单纯三尖瓣狭窄，则由于肺循环血量减少，回流至左心房、左心室血量亦减少，可使左心排血量降低。

常见并发症：肺栓塞。

三尖瓣狭窄几乎全部是风湿热的后果，且均并发有二尖瓣狭窄和，或*主动脉瓣病变。与二尖瓣狭窄一样，风湿性三尖瓣狭窄患者常伴有不同程度的三尖瓣关闭不全。三尖瓣狭窄患者的右心房有明显扩大，右房壁增厚，并有严重全身性淤血，肝、脾均肿大。三尖瓣狭窄几乎总是与二尖瓣或主动脉瓣病变同时存在，此种情况表明患者的风湿性炎症比仅有二尖瓣病变和(或)主动脉瓣病变者更为严重和广泛。因此，预后一般恶劣，如不进行手术治疗，患者最后可死于进行性的右心衰竭、肺梗死或肺栓塞等。单纯性三尖瓣狭窄极为少见，患者尽管有明显的静脉系统淤血，但无症状期可持续很多年。