三尖瓣关闭不全

早期症状：轻度关闭不全临床上不易觉察。较严重者可有疲乏、胃纳不佳、肝区胀痛、腹部膨胀和下肢水肿等。

晚期症状：颈静脉怒张伴搏动；肝大并能扪及搏动；以及胸骨左缘第4肋间的全收缩期吹风样杂音，杂音在深吸气末增强。典型体征在严重三尖瓣反流的病人中可以缺如。如肝脏长期淤血而致硬化，反而不再有搏动

相关症状：颈静脉怒张、收缩期杂音、心瓣膜病变、三尖瓣脱垂、右心衰竭、颈部搏动、触诊无肺动脉关闭感、胀痛、疲乏。

一、症状：

重者有疲乏、腹胀等右心衰竭症状。并发症有心房颤动和肺栓塞。

二、体征：

1、血管和心脏

1）颈静脉怒张伴明显的收缩期搏动，吸气时增强，反流严重者伴颈静脉收缩期杂音和震颤。

2）右心室搏动呈高动力冲击感。

4）三尖瓣关闭不全的杂音为高调、吹风样和全收缩期，在胸骨左下缘或剑突区最响，右心室显著扩大占据心尖区时，在心尖区最明显。杂音随吸气增强。

5）严重反流时，通过三尖瓣血流增加，在胸骨左下缘有第三心音后的短促舒张期隆隆样杂音。

6）三尖瓣脱垂有收缩期喀喇音。⑦可见肝脏收缩期搏动。

2、体循环淤血征

三尖瓣关闭不全的症状和体征与瓣膜关闭不全的程度有关。轻度关闭不全临床上不易觉察。较严重者可有疲乏、胃纳不佳、肝区胀痛、腹部膨胀和下肢水肿等。

3、诊断，主要依靠辅助检查

X线照片示右心房和右心室肥大，心脏右缘凸出，同时半有其他瓣膜病变造成的改变。

心电图示心房肥大，P波高宽;并有右束支传导阻滞或右心室肥大，甚至心肌劳损。常有心房颤动。

超声心动图及多普勒检查：切面超声可探测三尖瓣环的大小，了解瓣膜的增厚情况，有助于分首辨相对性和器质性病变。三尖瓣关闭不全时，超声造影可见微泡往返于三尖瓣;多普勒能直接监测到右室至右房的异常信号，并可估计返流的程度。

心导管检查表现为右心房压力波形的V波突出，y降支变陡，在吸气时更为明显。右心房压力波形与右心室压力波形相似，仅振幅较小，称为右室化的右房压，是重度三尖瓣返流的表现。

心血管造影检查：右室造影、右前斜位电影摄影可显示三尖瓣返流及其程度。但由于心导管跨过三尖瓣，有潜在性假阳性。

三、诊断：

三尖瓣关闭不全的诊断，应包括对关闭不全程度的了解。典型的临床体征对诊断重度三尖瓣关闭不全有一定价值。过去用右心室造影作为诊断可疑病例和估计返流程度的手段。近年来，超声和多普勒检查已逐渐替代了创伤性检查

主要病因：肺动脉高压，三尖瓣扩张。

一、发病原因

风湿性三尖瓣关闭不全系由风湿性三尖瓣炎反复发作引起瓣叶增厚、挛缩和腱索粘连、增粗、缩短所致瓣叶闭合不良，多伴三尖瓣狭窄和二尖瓣、主动脉瓣病变。

二、发病机制

器质性三尖瓣关闭不全时，右心室收缩期可使部分血液反流入右心房，反流量决定三尖瓣关闭不全严重程度，右心房压及肺动脉压升高程度。右心房壁薄，早期即可因右心房容量负荷增加而扩大;舒张期右心室除接受正常从上、下腔静脉回流入右心房血液外，尚需接受上次心动周期反流入右心房的血液，逐渐引起右心室舒张期容量负荷过重而扩大。相对性三尖瓣关闭不全尚有二尖瓣、主动脉瓣病变及肺动脉高压等引起的血流动力学异常。由于右心房壁薄代偿功能较差，早期即可出现体循环静脉淤血。随着反流量的增加，右心室愈加扩张，遂引起右心室舒张末压升高，右心房平均压及体循环静脉压相继升高，最终产生右心衰竭。

常见并发症：感染性心内膜炎、肺栓塞。

风湿性心脏瓣膜病中，三尖瓣病变通常与左心瓣膜病变同时存在，单纯性累及三尖瓣者极少见。这说明联合瓣膜病变是其特征之一，此类病人不但合并有肺血管阻力增高，继发呼吸功能损害。而且有体循环静脉压力增高，胃肠道瘀血，消化功能不良。

风湿性心脏瓣膜病三尖瓣病变， 手术后期心功能恢复不佳或死亡的主要原因是并发右心衰竭与静脉压升高，主要临床表现为颈静脉怒张，肝大，腹水，低蛋白血症，药物治疗仅能短期缓解，而再次手术死亡率极高。