特发性血小板减少性紫癜

典型症状：血小板寿命缩短 ，瘀斑 ，骨髓巨核细胞成熟障碍 ，大便黑色 ，脾大 ，齿龈出血 ，鼻衄 ，血小板减少， 脾肿大。

相关症状：血小板寿命缩短、瘀斑、骨髓巨核细胞成熟障碍、大便黑色、脾大、齿龈出血、鼻衄、血小板减少、脾肿大。

一、临床表现

临床以出血为主要症状，无明显肝、脾及淋巴结肿大，血小板计数<100×109/L，骨髓核细胞为主，巨核细胞总数增加或正常，血清中检出抗血小板抗体(PAIgG、M、A)，血小板寿命缩短，并排除其他引起血小板减少的疾病即可诊断。

ITP出血的特点是皮肤、粘膜广泛出血，多为散在性针头大小的皮内或皮下出血点，形成瘀点或瘀斑;四肢较多，但也可为全身性出血斑或血肿;有些患者以大量鼻衄(约占20%～30%)或齿龈出血为主诉。常见呕血或黑便，多为口鼻出血时咽下所致，发生真正胃肠道大出血者并不多见。球结膜下出血也是常见症状。偶见肉眼血尿。约1%患者发生颅内出血，成为ITP致死的主要原因。青春期女孩可见月经过多。其它部位出血如胸腔、腹腔、关节等处，极为少见。

除了皮肤、粘膜出血外，仅10%～20%患者有轻度脾肿大。急性暴光发病常伴有发热。出血严重者可有失血性贫血，侧可发生失血性休克。常伴有局部血肿的相应症状，颅内出血时表现为头痛、嗜睡、昏迷、抽搐、麻痺等症状。急性暴发型病人除血小板减少外，常伴有血管壁的损害，故出血较重。

临床上常根据患者的病程将ITP划分为急性型和慢性型。病程在6个月以内者称为急性型，在6个月以上者称为慢性型。有些急性ITP可能转为慢性型。

急性ITP一般起病急骤，出现全身性皮肤、黏膜出血。起病时常首先出现肢体皮肤淤斑。病情严重者部分淤斑可融合成片或形成血疱。口腔黏膜也常发生出血或血疱，也常出现牙龈和鼻腔黏膜出血。少数患者有消化道和泌尿道出血或视网膜出血。轻型病例一般仅见皮肤散在淤点和淤斑。急性ITP多有自限性，80%～90%的患者在病后半年内恢复，其中多数在3周内好转。少数患者病程迁延而转为慢性ITP。

慢性ITP约30%～40%患者在诊断时无任何症状。一般起病缓慢或隐袭，常表现为不同程度的皮肤与黏膜出血，出血症状常呈持续性或反复发作。皮肤紫癜及淤斑可发生于全身任何部位、以四肢远端多见，尤其在搔抓皮肤或外伤后易于出现皮肤紫癜和淤斑。黏膜出血程度不一，以口腔黏膜、牙龈、鼻黏膜出血和女性月经过多为多见，也可出现血尿或消化道出血。一般出血症状与血小板计数相关，ITP患者除了出血症状和体征外常缺乏其他体征，一般无脾脏肿大。在慢性型患者偶有(不足3%)轻度脾脏增大者。

二、诊断

ITP的主要诊断依据是临床出血征象，血小板数减少、脾脏无肿大、骨髓巨核细胞有质与量的改变及抗血小板抗体等。1986年12月在首届中华血液学会全国血栓止血学术会议上提出了以下ITP的诊断标准：多次化验血小板数<100×109/L；骨髓检查巨核细胞增多或正常，有成熟障碍；脾脏不大或轻度增大；下列5点中具备任何1点：

①泼尼松(强的松)治疗有效；②PAIgG增多；③PAC3增多；④切脾有效；⑤血小板寿命测定缩短；可排除继发性血小板减少症。老年人ITP应与其他继发性血小板减少性紫癜鉴别，如药物、感染等原因;若伴脾脏肿大，应警惕可能有引起血小板减少的其他疾病。

1.诊断标准和依据 国内诊断标准(首届中华血液学会全国血栓与止血学术会议，1986)。

1)多次化验检查血小板计数减少。

2)脾脏不增大或仅轻度增大。

3)骨髓检查巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。

4)以下5项中至少1项：

(1)肾上腺糖皮质激素治疗有效。(2)脾切除治疗有效。(3)PAIgG增多。(4)PAC3增多。(5)血小板寿命缩短。

5)排除继发性血小板减少症。

2.诊断评析

1)现有人根据特发性血小板减少性紫癜的免疫学发病机制，

将特发性血小板减少性紫癜称为免疫性血小板减少性紫癜(immunethrombocytopenic purpura)，仍沿用ITP缩写。目前，文献中将两者混用的现象较普遍。但从国外几部较权威的血液学专著中的观点来看，两者的内涵不应相同。特发性血小板减少性紫癜，应该指无明确诱发因素、不伴有其他免疫病的免疫性血小板减少性紫癜，是免疫性血小板减少性紫癜的一部分。免疫性血小板减少性紫癜还包括继发性免疫性血小板减少性紫癜，如伴发于系统性红斑狼疮、药物性免疫性血小板减少性紫癜、新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜等。诊断ITP采用的是排除性诊断方法，除了排除继发性免疫性血小板减少性紫癜外，还应排除其他原因引起的血小板减少。

2)多次化验检查血小板计数减少很重要：

可排除一次化验误差造成的假象。另外，还需注意除外其他假象，如血小板明显减少，但无出血倾向时，应除外抗凝剂EDTA介导的假性血小板减少。据国外文献报道，EDTA介导的假性血小板减少在“正常人”中的发生率为0.09%～0.11%，在危重患者或住院患者中更常见，发生率为1.9%。国内尚无相关数据。

3)有关骨髓检查：

有争议的是巨核细胞的多少。典型者巨核细胞增多，成熟障碍，部分患者巨核细胞数可以正常。但巨核细胞减少者能否排除诊断值得商榷。首先，一次骨髓检查巨核细胞减少不一定能代表体内的真实情况。其次，抗血小板抗体所针对的靶抗原大多也存在于巨核细胞，对巨核细胞的增殖和分化可能会产生影响。

4)多数ITP患者的血小板表面可检测到抗体：

即PAIg，大多数为PAIgG。但应指出的是PAIg并不是ITP的特异性相关抗体，有些免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、舍格伦综合征(干燥综合征)等也常出现PAIg的增高。另外，PAIg升高的水平与血小板降低的程度不一定平行，有些患者PAIg水平很高，但血小板计数仅轻度降低。不同ITP患者的PAIg可能针对不同的靶抗原，包括糖蛋白Ⅰb、Ⅱb/Ⅲa、磷脂等。在这些靶抗原中，有些与血小板的黏附和聚集功能有关。因此，ITP患者除血小板降低外，可以合并血小板功能的异常。这也许能部分解释为什么有些患者血小板计数并不很低，但出血较重，而有些患者血小板计数很低，却不出血。

5)关于难治性ITP的诊断标准：

国外的标准一般至少包括以下两点，即糖皮质激素类治疗无效和脾切除治疗无效。我国的实际情况是患者不到万不得已一般不接受脾切除或始终不接受脾切除，患者在糖皮质激素类治疗无效时往往先接受其他免疫抑制剂或其他治疗。因此，硬搬国外的标准，国内几乎没有难治性ITP可言，但除脾切除外，多种疗法无效的患者并不少。因此，应根据国内的实际情况，制定我国难治性ITP的标准。

一、发病原因

1.自身免疫因素(50%)：

多数学者认为ITP是机体对自身血小板相关抗原发生免疫反应所引起的血小板减少，但血小板相关抗原的实质至今尚无定论，1982年Van Leenwen报道某些ITP患者的自身抗体是针对血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GpⅡb/Ⅲa)分子的抗原决定簇，以后又发现在某些ITP患者血小板上GPⅠb/Ⅸ复合物也是自身抗体的靶抗原，提示ITP是由不同的相关抗原决定簇引起的一组自身免疫病，能与抗体相合的膜抗原部位相当广泛，故ITP患者的血小板自身抗原主要有GPⅡb/Ⅲa，GPⅠb/Ⅸ，尚有未完全阐明的其他抗原类型。抗血小板抗体检测对ITP的诊断和治疗价值还存在争议，但毫无疑问自身抗体的产生在ITP的发病中占重要地位。

2.血小板生成率降低(25%)：

ITP患者的血小板生成率可以是减少，正常或增加，平均血小板生成率接近于正常，但ITP患者血小板在血管内的平均寿命缩短(仅为2.9天，正常平均为8.0天)，主要是由于血小板的破坏增加，通常情况下ITP患者的骨髓巨核细胞数量正常或增加，巨核细胞数量增加可能与血小板破坏增加而引起巨核细胞代偿性增生有关，由于抗血小板抗体同时作用于巨核细胞或其祖细胞，也可能造成血小板不能生成。

3.毛细血管通透性改变(20%)：

1)慢性ITP的出血机制：

（1）血小板相关抗体引起血小板破坏增加是主要的出血原因。

（2）抗体固定在血小板相关抗原上引起血小板功能异常。

（3）抗体还可损伤毛细血管内皮细胞，引起通透性增加而出血。

2)急性ITP的出血机制：

（1）结合免疫复合物的血小板同时被巨噬细胞吞噬，破坏而减少。

（2）吞噬过程中释放大量蛋白酶使毛细血管通透性增高。

3)免疫复合物可固定补体，C3和C5的裂解可引起组胺释放，导致血管通透性变化而出血

二、发病机制

1.血小板破坏

1)慢性ITP的血小板破坏机制：

慢性ITP的血小板破坏是由于血小板抗体与其相关抗原结合后引起的：PAIg通过Fab段与血小板特异抗原相结合，其暴露的Fc段可与单核巨噬细胞系统的巨噬细胞的Fc受体相结合，致使血小板被吞噬破坏，巨核细胞上也有相关抗原，因而其生成血小板的功能也受到损害，当血小板表面IgG抗体较多时可形成IgG二聚体，从而激活补体C1q，随之补体系统各成分相继被激活，C3裂解产物C3b附着于血小板表面，并与巨噬细胞的C3b受体结合，也导致血小板被吞噬，血小板的破坏与巨噬细胞的活性水平也有关系，例如，当病毒感染时，巨噬细胞上的Fc或C3b受体数量增加，亲和力可升高，使血小板更易被破坏，这可以解释临床上常见的一种现象，即ITP患者在病毒感染时往往病情加重。

2)急性ITP的血小板破坏机制：

急性ITP多见于儿童，常与病毒感染有关，急性型是病毒感染后的一种天然免疫防卫反应引起的免疫复合物病，其血小板被破坏的机制有：

（1）病毒感染可直接损伤巨核细胞和血小板：也可致血小板膜抗原性改变，诱导产生自身抗体。

（2）通过单核巨噬系统扣押和破坏血小板：A.体内形成免疫复合物(IC)：抗病毒抗体与血小板吸附的病毒结合，也可由抗体与循环中非血小板抗原结合，然后再与血小板膜上的Fc受体结合，结合并清除循环中的免疫复合物本是正常单核巨噬系统的功能，但却导致血小板减少;B.在急性ITP患者中也存在抗血小板自身抗体，除有GPⅡb/Ⅲa和GPⅠb/Ⅸ自身抗体外，还可能有GPV自身抗体。

2.抗血小板抗体

1)抗血小板抗体的检测：

1975年Dixon和Rosse首次直接用定量方法检测了ITP患者血小板表面的免疫球蛋白，称之为血小板相关抗体(PAIgG)，发现PAIgG和血小板计数之间呈负相关关系，此后，随着方法学的改进，RIA，ELISA等方法相继问世，测得正常人PAIgG/106血小板的浓度为1～11ng，而ITP患者血小板PAIgG含量为正常人的4～13倍以上，尽管方法各异，各家报道的结果不尽相同，但都证明大多数ITP患者(78.6%～100%)的PAIgG水平明显高于正常人群，PAIgG的数量与血小板计数呈负相关，也与血小板寿命呈负相关;PAIgG水平能够反映临床征象，与疾病的严重程度相关，当治疗有效时随着血小板数量上升，PAIgG下降或降至正常。

此后进一步研究发现，细菌性败血症，活动性系统性红斑狼疮(SLE)，传染性单核细胞增多症合并血小板减少，Graves病，桥本甲状腺炎，淋巴瘤，慢性淋巴细胞性白血病等疾病的PAIgG水平可能都会升高，认为PAIgG并非是ITP的特异性相关抗体，对PAIgG的解释应持谨慎态度，1983年Lo Bugli等应用125I标记单克隆抗体——抗人IgG测定PAIgG，发现正常对照血小板表面PAIgG为(169±79) IgG分子;ITP患者血小板表面PAIgG为790～13095 IgG分子;非免疫性血小板减少患者血小板表面的PAIgG为(246±156) IgG分子，这一资料提示，尽管PAIgG升高不是ITP诊断的特异性指标，但在ITP的诊断中仍有重要参考价值，结合临床征象，血小板减少，PAIgG升高，若能除外其他继发性疾患(如SLE，甲状腺疾患，淋巴细胞增殖疾患及感染等)，应高度怀疑ITP的可能性;若PAIgG阴性，则很可能不是ITP。

2)血小板相关抗体的类型：

随着对ITP的深入研究，发现并非所有ITP的血小板减少都由PAIgG介导，可能还存在其他影响血小板减少的因素，如PAIgM，PAIgA和PAC3，PAIgM有较高的结合价和凝聚能力，1分子IgM即可激活补体，促使血小板破坏，有报道PAIgM水平与血小板计数的相关性最强，PAIgM在ITP的发病机制中可能占有主导地位，还有报道患者仅有PAC3增高而PAIgG不增高者，提示在无血小板相关抗体存在时，补体能单独破坏血小板，但许多患者血小板表面相关抗体属于PAIgG，多数情况下PAIgG单独存在，约占70%，也有PAIgG和PAIgM和(或)PAIgA并存者，少数患者，尤其急性ITP时单独存在PAIgM抗体，在IgG抗体的亚型中以IgG1最多见，IgG1常与IgG3，IgG4并存，与IgG2并存者较少见。

3)抗血小板抗体产生及血小板破坏的部位：

已知PAIgG主要产生于脾脏，其他淋巴组织和骨髓也可能是产生PAIgG的重要场所，目前认为ITP，血小板破坏的主要器官是在脾脏，肝脏和骨髓，其中脾脏最为重要，正常脾脏含有大量巨噬细胞，阻留了人体1/3以上的血小板，ITP患者脾脏中IgG的含量是正常对照的5～35倍，抗血小板抗体与相关抗原结合后被脾脏巨噬细胞吞噬和破坏增加，大多数ITP患者进行脾切除术后血小板计数立即升高也说明脾脏在ITP的发病机制中起着中心作用，而有些患者脾切除后ITP仍然复发，PAIgG明显增高，则可能与淋巴组织和骨髓仍能产生抗血小板抗体，并成为血小板的主要破坏场所有关。

常见并发症：缺铁性贫血、月经量多、休克。

1、缺铁性贫血：常见青年妇女月经过多者。

2、内脏出血：包括消化道、泌尿道、子宫出血，一般内脏出血情况少见，一旦发生出血，严重者能引起失血性休克，颅内出血者更少见，但为死亡的主要原因。急性ITP患者并发颅内出血者有3%～4%、因颅内出血死亡者占1%。