心房心肌梗死

典型症状：1.心律失常；2.栓塞；3.心房破裂；；4.血流动力学改变。

相关症状：心动过速、心房游走性节律、手术时伤口不再出血、心肌坏死广泛。

一、症状

理论上讲，心房梗死的临床症状可分为两组，即心室肌梗死的表现占优势和单纯心房心肌梗死的表现。但在临床上区分这两种情况比较困难。

1.心律失常

心律失常是心房梗死的常见临床表现，且多为室上性心律失常，发生率为61%～74%。而单纯心室梗死时发生率为8%。心房心肌梗死的心律失常具有突发突止的特点，包括阵发性心房纤颤、房性心动过速、房性期前收缩、心房游走性节律等。窦房结梗死可以出现窦性静止。目前尚无心房心肌梗死伴室性心律失常的报道。早期预测及防止上述心律失常的发生，有助于改善临床过程及预后。

2.栓塞

心房梗死的另一个常见并发症是心房附壁血栓形成及栓塞。Cushing等报告，在心房梗死病人中，8%有附壁血栓形成。在另一份报告中，心房梗死时肺栓塞的发生率为24%。由于心房梗死大部分发生于右房，故肺梗死的发生率要明显高于体循环栓塞。

3.心房破裂

在确诊为心房心肌梗死的患者中，心房破裂的发生率为4.5%，心房破裂的临床表现类似于心室破裂。心房破裂的患者几乎无一生存。常发生于破裂后24h内，最长者存活为15周，只有15%的心房破裂患者存活时间超过24h，而心室破裂患者存活时间超过24h的仅2%。故心房破裂者手术修补的机会较大。如果高度怀疑或已确诊的心房梗死患者一旦发生心包填塞，必须及早采取有效措施。

4.血流动力学改变

心房收缩能有效增加心排血量。心房纤颤及室上性心动过速时心排血量降低，而房室顺序起搏可以增加心排血量，均说明了心房收缩的重要性。心房心肌梗死时，心房肌缺血、坏死所致的心房收缩力降低引起明显血流动力学改变，更难以维持左室充盈压，从而使心排血量降低，其血流动力学改变与右室心肌梗死相似。包括中心静脉压、右房压的增高(肺毛细血管楔嵌压是否降低视心房的部位而异)，心排血量降低。因此，同右室梗死类似，大量补液对于心房梗死伴明显心排血量降低者可能有益。

二、诊断

心电图是诊断心房心肌梗死的最主要的手段。但由于心房产生的电压低、心房壁薄以及心室除极波较大等原因，心房梗死的心电图表现常被忽视或不能显示出来。尽管如此，目前仍提出了诊断心房梗死的一些心电图指标，这些指标包括P-Ta改变，P波形态的改变及室上性心动过速的存在。遗憾的是，这些指标对于诊断心房梗死却既不特异又不敏感。

国内周维荣提出了心房心肌梗死的诊断标准：

1.具有典型临床及心电图的心肌梗死表现。

2.P波具有明显的动态变化和(或)P-R段呈有意义的变化。

3.部分患者有房性或其他心律失常。

主要病因：冠状动脉粥样硬化性心脏病，原发性肺动脉高压、肌营养不良、遗传性运动失调症等。

一、发病原因

绝大多数心房梗死为冠状动脉粥样硬化性心脏病所致。此外，慢性阻塞性肺疾病合并肺心病，原发性肺动脉高压、肌营养不良、遗传性运动失调症等也可引起心房梗死。一些冠状动脉正常的患者发生心房梗死很可能系低氧血症及心房压力、容量负荷过重所致。

二、发病机制

心房同心室一样，血液供应来源于冠状动脉分支，多数人在右冠状动脉发出多个分支，主要分支供应右房前壁及右心耳，尔后进入间隔达后壁，形成丛状环绕上腔静脉。有时，左冠状动脉发出的第1支，环绕左心耳底部向上至右房，最后加入环绕上腔静脉的血管丛。有些人的窦房结动脉起源于此。左心房前上部的血液供应可来自右冠状动脉的第2分支或左冠状动脉的分支。心房梗死多为穿壁性，其临床表现缺乏特异性。

心房心肌梗死主要累及右侧心房。右房心肌梗死约占81%～98%，左房心肌梗死约占2%～19%。双侧心房受累约占19%～24%，心耳部多被累及。约19%的病例为单纯心房心肌梗死而未累及心室部心肌。在Cushing等报告的31例心房梗死中，27例发生于右房，5例发生于左房梗死中，3例为左心耳受累。在此31例心房梗死中，仅2例累及窦房结。令人感兴趣的是31例心房梗死中，6例为单纯性心房梗死，即不合并心室梗死，心房梗死的部位常位于房室沟附近，由于此处房壁很薄，故心房梗死常为穿壁型。心房梗死的镜下所见与心室梗死相同，附壁血栓形成常见于大面积的心房梗死。

常见并发症：心律失常。急性心房心肌梗死常见血栓栓塞、急性心包填塞、心律失常等并发症。陈旧型心肌梗死切面，约占梗死病例10～38%。可发生在梗死早期或梗死灶已纤维化的愈合期。由梗死心肌或瘢痕组织在心室内压力作用下，局限性的向外膨隆而形成室壁瘤。室壁瘤可继发附壁血栓、心律不齐及心功能不全。急性心包炎，透壁性梗死，常在心肌梗死后发生浆液性或浆液纤维素性心包炎。约占心肌梗死的15%，常发生在MI后2～4天。心律失常，心源性休克，约占心肌梗死的10%～20%。心肌梗死面积>40%时，心肌收缩力极度减弱，心输出量显著减少，可引起心源性休克，导致患者死亡。