肝癌

早期症状：食欲减退、上腹闷胀、腹痛、乏力、食欲不振；肝痛、乏力、消瘦、黄疸、腹水。

晚期症状：消化道出血，肝功能会被损伤、凝血功能出现异常现象，非常容易导致食管、胃底或癌结节破裂出血，而且病变的速度很快、危险度及病死率也非常高；呼吸困难。

相关症状：右上腹痛 乏力 消瘦 腹水 纳差 肝区痛 钝痛 胀痛 恶心与呕吐 食欲下降 肝肿大

一、症状诊断

肝癌的发病常隐匿，其患者多在肝病随访或体检普查时应用AFP及B超检查偶然发现自己患了肝癌。此时患者既无症状，也没有出现与肿瘤患者相应的体征，这一时期叫做亚临床期。肝癌患者一旦因出现了症状而前往医院就诊，其病程大多已进入中、晚期。在临床上，中晚期的肝癌患者一般通过手术、放疗、化疗、介入和中药治疗等方式进行综合性的治疗。且通过治疗只能延长患者的生命而不能治愈的一种恶性病，不同病程阶段的肝癌患者其临床表现有明显的差异。肝痛、乏力、纳差、消瘦是此病患者最典型的临床症状。

二、早期症状

肝癌从第一个癌细胞在肝脏内形成发展到患者有自觉症状，大约需要2年的时间。在此期间，患者可无任何症状或体征，仅有少数患者可出现食欲减退、上腹闷胀、腹痛、乏力、食欲不振等症状，还有一些患者可出现轻度的肝肿大、黄疸和皮肤瘙痒。但在一般情况下，这些症状很难被人们所重视，因此临床上很多肝癌患者往往在发现时其病情就已经进入了中、晚期。

三、中、晚期症状

肝癌的典型症状和体征一般出现在中、晚期，主要有肝痛、乏力、消瘦、黄疸、腹水等。

1、肝区疼痛：

最常见的是间歇或持续性的钝痛或胀痛，肿瘤迅速生长会使肝包膜绷紧并侵犯膈肌而产生疼痛，此疼痛可放射至右肩或右背；向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛;突然发生剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。

2、消化道症状：

食欲减退，消化不良，恶心、呕吐和腹泻等症状因缺乏特异性而易被忽视。

3、乏力，消瘦，全身衰弱，少数晚期患者可呈恶病质状。

4、发热：

一般为低热，偶达39℃以上，呈持续发热、午后低热或驰张型高热。发热与癌肿坏死产物吸收有关。癌肿压迫或侵犯胆管可并发胆道感染。

5、转移灶症状：

肿瘤转移之处有相应症状，有时成为发现肝癌的初现症状。如转移至肺可引起咳嗽，咯血;胸膜转移可引起胸痛和血性胸水;癌栓阻塞肺动脉或发枝可引发肺梗塞，使患者出现严重的呼吸困难和胸痛;癌栓阻塞下腔静脉可引发下肢严重水肿，甚至血压下降;阻塞肝静脉可出现Budd-Chiari综合征，亦可出现下肢水肿;转移至骨可引起局部疼痛或病理性骨折;转移到脊柱或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫等;颅内转移可出现相应的定位症状和体征，如颅内高压。颅内高压可引发脑疝而使患者发生死亡。

6、其他全身症状：

癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生的各种影响引起的内分泌或代谢方面的症候群称之为伴癌综合征，有时可先于肝癌本身出现的症状。常见的有： ⑴自发性低血糖症：10～30%患者可出现系因肝细胞能异位分泌胰岛素或胰岛素样物质、肿瘤抑制胰岛素酶的分泌或分泌一种胰岛β细胞刺激因子、糖元储存过多，亦可因肝癌组织过多消耗葡萄糖而引发此症。严重者可出现昏迷、休克，继而发生死亡。医生若能正确判断并及时对患者进行对症治疗可有效避免其发生死亡。⑵红细胞增多症：2%～10%患者可发生，此症状可能是因循环系统中红细胞生成素增加而引发的。⑶其他罕见的症状有高脂血症、高钙血症、类癌综合征、性早期和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等，这些症状的引发可能与肝癌组织的异常蛋白合成异位内分泌及肝脏内卟啉代谢发生紊乱有关。

7、伴癌综合症：

由于肿瘤代谢本身就属于代谢异常，因此会影响机体正常代谢，从而可导致致内分泌或代谢异常。与此相关的的症候群叫做伴癌综合征。此综合征以低血糖症、红细胞增多症较常见，其他如高血脂、高血钙、性早熟、促性腺激素分泌综合症、类癌综合症等则较为少见。

8、肝癌体征—&mdash:

黄疸是中晚期肝癌的常见体征，弥漫性肝癌及胆管细胞癌最易出现黄疸。黄疸多因胆管受压或癌肿侵犯胆管引发胆管阻塞所致，亦可因肝门转移淋巴结肿大压迫胆管所致。少数病例因肝癌组织向胆管内生长将胆管堵塞，进而引发阻塞性黄疽。

肝癌侵犯胆管可能有以下途径：肿瘤直接浸润肝内胆管;癌细胞侵入静脉或淋巴管，逆行侵入胆管;肿瘤细胞沿神经末梢的间隙侵入胆管。肿瘤细胞进入肝内胆管后，继续生长阻塞胆总管，或脱落的肿块进入肝外胆管造成填塞。当肿瘤阻塞一侧胆管引发黄疸时，患者可出现皮肤瘙痒、大便间歇呈陶土色、食欲下降，少数患者可表现为右上腹绞痛、畏寒、发热、黄疸，极个别患者可并发重症胆管炎。肝癌患者并发阻塞性黄疸临床并不少见，但其临床表现并无特殊之处，因此在临床上误诊率较高(达 75%)。慢性肝病患者出现阻塞性黄疸时，应考虑患有肝癌的可能性。部分患者的黄疸也可因肝功受损所致，此类黄疽经保肝治疗后，黄疽可得到一定程度上的缓解，但癌肿所引发的黄疸，通过常规的保肝治疗或消退黄疸治疗是无效的。

我国每年约有11万人死于肝癌，占全世界每年肝癌死亡人数的45%。由于血清甲胎蛋白(AFP)检测结合超声显像对高危人群监测的普及，肝癌患者在亚临床阶段即可被有效确诊，使得早期肝癌术后的长期生存率大大提高，加之综合性的肝癌辅助治疗体系日趋成熟，已使肝癌患者的五年生存率有了显著的提高。

我国肝癌的主要病因因素，有病毒性肝炎感染，食物中的黄曲霉毒素污染，以及农村中饮水污染。

(1)已知的肝炎病毒至少有A，B，C，D，E，G等类型,病毒性肝炎与肝癌关系主要为乙型与丙型肝炎即HBV与HCV。肝癌患者中约有1/3的病人有慢性肝炎史，澳抗(HbsAg)阳性率明显高于低发区，已发现丙型肝炎病毒感染和乙型的感染一样，与肝癌发病有密切的关系，乙肝肝炎病毒和丙型肝炎病毒肯定是促癌因素之一。

(2)肝癌患者中合并有肝硬化者约50%～90%，近年来发现丙型病毒性肝炎发展为肝硬化的比例不低于乙型肝炎。

(3)动物实验证明，黄曲霉素的代谢产物为黄曲霉毒素B1有强烈的致癌作用，存在于霉变的玉米，花生等食品中，食品被黄曲霉毒素B1污染严重的地区，肝癌的发病率也较高。亚硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药等均是可疑的致癌物质。

(4)一些饮用水常被多氯联苯、氯仿等污染，近年来发现池塘中生长的蓝绿藻是强烈的致癌植物，可污染水源。寄生虫病如华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，可导致原发性胆管癌。

(5)长期酗酒是损害肝脏的第一杀手。这是因为酒精进入人体后，主要在肝脏进行分解代谢，酒精对肝细胞的毒性使肝细胞对脂肪酸的分解和代谢发生障碍，引起肝内脂肪沉积而造成脂肪肝。饮酒越多，脂肪肝也就越严重，还可诱发肝纤维化，进而引起肝硬化。其次，吃霉变的花生、玉米以及用地沟油炸出来的油条也可使肝癌的发生率增加33%～66%。

20世纪70 年代我国结合国情提出改水、防霉、防肝炎的肝癌一级预防七字方针，仍然有用，并已经获得初步有益，而在世界范围内，预防肝癌的主要措施为乙型肝炎疫苗，经乙型肝炎疫苗接种的人群，起HBsAg的携带率仅为1%到2%。

常见并发症：转移性肝癌 老年人原发性肝癌 原发性肝癌 肝纤维板层癌 肝脏类癌 肝血管肉瘤 肝母细胞瘤

1.肝癌结节

肝癌破裂出血患者往往因凝血功能障碍，非手术治疗难以止血，死亡率几乎达100%，因此，只要患者一般情况能耐受手术，应积极争取手术探查，止血治疗。

(1)手术适应证：

①诊断明确的肝癌自发性破裂出血伴休克或短期内血红蛋白迅速下降者。

②估计能行肝癌切除或其他有效治疗者。

③不能排除其他原因的内脏出血。

④肝功能代偿良好，无肝性脑病、大量腹水或其他重要脏器功能障碍者。

(2)手术方法有：

①局部填塞缝合术。

②肝动脉结扎术。

③肝动脉栓塞术。

④微波高温固化止血法。

⑤肝叶或段切除术。

2.肝性脑病

根据患者临床表现将肝性脑病分为四期。

Ⅰ期为前驱期，患者出现轻度性格改变。

Ⅱ期为昏迷前期，出现精神错乱、意识模糊，肌张力增高，腱反射亢进，可出现扑翼样震颤，脑电图出现θ波。

Ⅲ期为昏睡期，患者以昏睡为主，可有扑翼样震颤，脑电图出现明显的θ波和三相慢波。

Ⅳ期为昏迷期，患者处于昏迷状态，反射消失，脑电图出现δ波。

根据其临床过程分为3种类型，即急性型、慢性型和中间型。肝癌所致的脑病多属中间型。

肝性脑病是在肝功能衰竭的基础上产生的，所以对肝癌患者，要注意护肝治疗，避免使用损害肝脏的药物，保持水、电解质平衡，防止感染和消化道出血的发生。在治疗上应消除肝性脑病的诱因，控制感染，减少氨的摄入和体内形成，促进氨的排泄，改善肝功能，促进肝细胞再生，应用支链氨基酸、广谱抗生素以及对症支持治疗。

3.消化道出血 大多数因肝硬化或癌栓导致门静脉高压，引起食管胃底静脉曲张破裂而出血。患者常因出血性休克或诱发肝性脑病而死亡。此外晚期肝癌患者亦可因胃肠道黏膜糜烂、溃疡加上凝血功能障碍而引起广泛渗血等现象。肝癌病人合并消化道出血的原因有：

(1)食管胃底静脉曲张：肝癌患者常合并有肝硬化，肝硬化患者常因门脉高压导致食管胃底静脉曲张，而肝癌及门静脉癌栓可以加重门静脉高压，使食管胃底静脉曲张破裂出血。

(2)门脉高压性胃病：由于门静脉高压，导致胃黏膜血流减少，黏膜下层广泛水肿，黏膜缺血、缺氧、代谢障碍、胃黏膜屏障受损功能降低。

(3)凝血功能障碍：肝癌患者肝功能降低导致凝血因子合成减少，纤维蛋白溶解性增高及血小板质量异常，导致凝血障碍，一旦发生消化道出血，常常不易自行停止。

(4)肝癌结节破裂出血，血液可自胆道系统流出，排入肠道。

(5)肝癌转移，直接浸润胃肠道黏膜血管，引起消化道出血。

肝癌合并消化道出血的治疗主要为止血和抗休克，包括止血药物、休息、输注新鲜血液等。根据不同原因的出血可采用不同的止血措施。食管胃底静脉曲张破裂出血可采用三腔二囊管压迫止血，硬化剂多点注射或圈套套扎止血；门脉高压性胃病口服或静注质子泵抑制剂及黏膜保护剂等。保守治疗无效时可考虑手术止血治疗。由于这一类病人常不能耐受肝叶切除术，因此尽可能在手术中采取肿瘤局部治疗。

4.血性胸腹水 膈面肝癌可直接浸润或经血流或淋巴转移引起血性胸水，常见于右侧。

5.继发感染 因癌肿长期的消耗，抵抗力减弱，尤其在放射和化学治疗后血白细胞下降者，易并发各种感染，如肺炎、肠道感染、真菌感染等。

6.其他并发症 原发性肝癌因长期消耗，机体抵抗力减弱或长期卧床等而易并发各种感染，尤其在化疗或放疗所致白细胞降低的情况下，更易出现肺炎、败血症、肠道及真菌感染等并发症。靠近膈面的肝癌可直接浸润，或通过淋巴路、血路转移引起血性胸腔积液。也可因癌破裂或直接向腹腔浸润、播散而出现血性腹水。此外，也有人报道因肝静脉癌栓而导致右心房癌栓阻塞经手术摘除成功的病例。Ehrich报道1例急性右心房癌栓阻塞，经手术摘除的癌栓大约10cm，病理报告为原发性肝细胞癌转移性癌栓。