慢性病贫血

典型症状：红细胞寿命缩短、铁代谢障碍、炎症性细胞因子增多导致红细胞生成素减少，及骨髓对贫血的代偿性增生反应抑制。

相关症状： 寒战、结膜变浅或变苍白、骨髓损害、腹部“气串样”肿块。

一、症状

ACD常有上述慢性感染、炎症或肿瘤病史，持续时间多在1～2个月以上，贫血为轻度和中度，非进行性，常为基础疾病所掩盖。

二、诊断

1.国内诊断标准

(1)多为轻～中度的贫血，常伴有慢性感染、炎症或肿瘤等基础疾病的相应症状：

贫血症状常常被基础疾病的症状所掩盖，一般在基础疾病发病的1～2个月后出现ACD，ACD的严重程度与基础疾病存在相关性，如感染性疾病伴有显著的寒战、发热者贫血的严重程度比无明显全身症状者重。类风湿性关节炎的活动度与贫血也有相关性;恶性肿瘤转移时，贫血的严重程度重于肿瘤局限时，这种贫血的加重并不需要肿瘤累及骨髓。ACD患者体检无特征性发现，诊断一般依赖实验室检查。在大多数情况下，红细胞比容在0.25～0.40，但有20%～30%的患者显著低于此水平，血红蛋白的水平一般在70～110g/L，多为正细胞正色素性贫血，有30%～50%的ACD表现为小细胞低色素性贫血，这种情况见于50%～100%的类风湿性关节炎病人和44%～64%的癌症患者。但MCV很少低于72fl。红细胞形态正常或呈轻度中心淡染，网织红细胞计数在正常范围或轻度升高。

(2)血清铁及总铁结合力均低于正常，转铁蛋白饱和度正常或稍低：

这几项血清铁参数对于ACD的诊断具有一定的价值。血清铁常常在损伤或感染发生后的很短时间里即可下降。但是单独测定血清铁的临床价值不大，因为正常人每天血清铁的水平波动很大。转铁蛋白中度降低，其下降的速度比血清铁的下降速度慢，可能是由于转铁蛋白的半衰期(8～12天)比血清铁的半衰期(90min)长。感染性疾病患者，一般在发病的24h内出现血清铁降低，如果疾病在短期内好转，则血清铁又恢复正常，不会出现贫血。血清铁下降与基础疾患的严重程度有关。

(3)骨髓细胞铁染色显示红细胞内铁减少，而在巨噬细胞内铁颗粒增多：

骨髓粒、红比值为3∶1或4∶1，无代偿性的骨髓增生表现。骨髓检查最重要的价值是了解骨髓中的铁贮存情况，巨噬细胞内铁贮存增加，铁粒幼红细胞减少约占幼红细胞的5%～20%(正常为30%～50%)。因此，血清铁水平和铁粒幼细胞计数下降而骨髓贮备铁增加是ACD的特征性表现。同时合并铁缺乏者，巨噬细胞内含铁血黄素可减少。

(4)红细胞内游离原卟啉增多。

(5)血清铁蛋白(SF)水平高于正常：

对于无潜在慢性病基础的患者，血清铁蛋白水平是反映体内贮铁状况的良好指标，然而对于ACD患者，应用血清铁蛋白判断体内铁贮备时的标准应提高。

除了SF外，ACD患者血清铜增高，这在很大程度上是由于血清铜结合蛋白(血浆铜蓝蛋白)的水平增加所致，后者是一种急性时相反应蛋白。除了铜蓝蛋白外，许多血清蛋白电会升高，如C反应蛋白、结合珠蛋白等。某些血浆蛋白的水平下降，如转铁蛋白，这是由于它在肝脏内的合成减少或循环中的寿命缩短所致。有研究发现ACD患者血清白蛋白水平下降，血清白蛋白与转铁蛋白水平及贫血的程度呈良好的相关性。

2.国外的诊断标准

临床表现和实验室检查与国内的诊断标准相同。此外，红细胞生成素(EPO)水平与贫血程度相当的缺铁性贫血相比，血清EPO水平是低下的。这可能是由于细胞因子及一些未知因素抑制了EPO的生成。ACD患者血清EPO的水平不随贫血的加重而增加，与红细胞比容相比，血清红细胞生成素的水平低下尤其严重。

总之，具有慢性感染、炎症或恶性疾病的基础，符合如下条件：轻～中度贫血，为正常细胞性或小细胞低色素性贫血，骨髓细胞增生水平和粒红比例正常，血清铁和总铁结合力同时减低，血清铁蛋白增高，骨髓巨噬细胞内的铁正常或增加，铁粒幼细胞数量减少，有铁利用障碍表现，可考虑ACD诊断。

一、发病原因

ACD常伴随下列基础疾病：

1.慢性感染、肺脓肿、肺结核、亚急性感染性心内膜炎、骨髓炎、慢性尿路感染、盆腔炎、脑膜炎、慢性深部真菌病及艾滋病等。

2.慢性非感染性炎症性疾病、结缔组织病如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、风湿热、血管炎等以及严重外伤、烧伤等。

3.恶性肿瘤、癌症、淋巴瘤、白血病、骨髓瘤等。

二、发病机制

1.细胞因子的作用

ACD由于细胞免疫系统被刺激后引起了机体细胞因子介导的复杂而广泛的反应，造成炎症性细胞因子增多，包括肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-1(IL-1)及干扰素(IFN)等，导致红系造血抑制。表现为红细胞生成素(EPO)产生减少及骨髓对EPO反应迟钝，EPO产生减少还和NO产生增多有关。类风湿性关节炎患者尚有IL-6升高，后者可使血容量增加导致血液稀释。

2.红细胞寿命缩短

因吞噬细胞活性加强、细菌毒素、肿瘤的溶血素、血管损伤以及患者发热对红细胞膜的损伤等因素，使红细胞寿命缩短。

3.铁代谢异常

ACD有低铁血症，表现为血清铁减少、骨髓铁利用障碍，但巨噬细胞铁过多。其机制可能是巨噬细胞激活后过度摄取铁，炎症时IL-1刺激中性粒细胞释放乳铁蛋白，后者易与铁结合造成运铁蛋白饱和度减低，ACD时幼红细胞膜上的运铁蛋白受体也减少，使铁利用障碍。最近研究表明，慢性病贫血的铁代谢异常和铁稳态(iron homeostasis)的调节激素heparine(hepatic bactericidal protein)有关，炎症性疾病时肝脏产生和分泌heparine增多，十二指肠隐窝细胞和巨噬细胞表达有β2M-HFE-TfR1(β2微球蛋白-遗传性血色病基因产物HFE蛋白-运铁蛋白受体1)复合物，heparine通过血流作用于隐窝细胞和巨噬细胞的β2M-HFE-TfR1复合物，促使隐窝细胞和巨噬细胞摄取铁增多，十二指肠隐窝细胞接受了铁的过多信息，从而使十二指肠上皮细胞的铁吸收减少，致低铁血症，而巨噬细胞却呈现铁过多。

常见并发症：贫血性心脏病。