互联网医疗：医保纳入后在医院场景下的趋势

随着互联网医疗纳入医保报销，市场的发展进入了全新的阶段。但是，由于所有的医保报销全部是基于线下的医保总额，医保对互联网医疗的影响还是需要观察医院的实际发生次数和费用。因此，随着用户的真实需求以及实际发生的费用的披露，市场未来的趋势将得到一定程度的厘清。不过，由于样本量还较低，现状还不能完全代表未来的整体趋势，还需持续观察。

根据医保函〔2020〕182号：“截至今年6月底，上海市有12家医疗机构实现医保在线实时结算，结算人次超过1.78万人，涉及总费用259.82万元。截至7月13日，北京市6区15家医院实现与医保信息系统接口对接，通过互联网诊疗共接诊人次5122人，共发生费用168.6万元，其中医保支付97万元。”

根据这组数据来看，在疫情期间开通的医保在线实时结算的使用者并不多。假设这仅是一个月的量，意味着在上海，每家医院的在线日均就诊人次是接近50人。而北京则是日均就诊人次接近12人次。从开通的医疗机构分布来看，一二三级医院都有，综合和专科医院也都覆盖。但用户的使用热情并不是很高，在线的日均门诊量只有线下的1%都不到。这一方面是线下门诊得到很快恢复，病人已经回到线下，另一方面也是就医习惯使然。

从这两个城市的小规模样本来看，医院的互联网医疗使用频率还非常低，虽然这与用户的就医习惯有关，但复诊用户一般以慢病人群为主，而慢病人群主要是老年人，其使用互联网医疗的技术阻碍和意愿度都是较大的影响因素。而且，即使复诊也是大部分需要进行检查，这在线上其实无法完成。因此，整体线上问诊的占医院的总诊次的比例不会快速上升。

另外，复诊是以开药为主，考虑到目前大部分医院的线上问诊还是以免费为主，医疗机构发起的互联网医疗的均次费用已经不低。

根据卫健委发布的统计数据，2019年，上海的门诊均次费用为404.6元，其中药费172.7元，检查费55.8元。北京的门诊均次费则为561.4元，其中药费258.2元，检查费59.7元。由于医疗机构发起的在线问诊的诊费较低或直接免费，线上也不涉及到任何检查和具体的治疗，可以将线上的均次费用认为主要是药品费用。从公开披露的数据可得出，在医院发起的在线问诊，上海的均次费用为145.97元，北京的均次费用为329.17元。如果与线下问诊相比，上海的线上药品均次费用已经与线下非常接近，但北京的线上费用则明显高出线下，这显示北京的线上问诊科室开具的药品数量或药价都可能高于线下。

原先在自费状态下，纯粹的第三方互联网医疗平台的均次药品开支为60元，与之相比，医保对药品均次开支的正向推动作用是毋庸置疑的。不过，从北京的数据来看，医保的报销比例在60%以下，意味着个人自负和自费部分在40%以上。由于目前开通在线问诊主要以职工医保为主，这明显低于线下职工医保的报销比例，这对用户的意愿度形成了一定的阻碍。

从有限的披露数据来看，医院发起的线上问诊与第三方平台发起的问诊一样，主要以药品获取为主，但由于有医保报销，医院的线上问诊有着更高的均次药品费用。而且在线药品的费用和线下已经非常接近，甚至超过了线下。因此，正如我们在之前多篇对互联网医疗分析的文章中提到的，医保对在线问诊的报销主要基于便捷性，出发点是惠民和推动医疗机构有更多手段去服务好患者。但由于互联网医疗不仅无助于控费，甚至可能会形成新的医保滥用的场景，医保对互联网医疗的监管将在未来持续强化。

从美国市场来看，线下问诊的费用在160美元左右，在线医疗可以下降到70美元左右，这大大带动了商保对其的使用。不过，我们也要看到，美国医保Medicare对在线问诊的限制比较多，价格不高，很多医生不愿意使用。随着疫情的发展，美国医保管理部门CMS将在线问诊的价格上调到与线下齐平，这推动了医生使用的积极性。从实践来看，商保之所以能较为成功的运用在线问诊，在于其通过使用的便捷性带动了用户的发展，本质上是创造出新的需求，而医保更多的是替代关系，这也导致医生的积极性完全不同。由于美国商保以团险为主，或者类似Teladoc这样的远程问诊公司也是通过企业健康福利形式进行销售，员工的健康问诊需求通过在线这一便捷手段被催化了。这与企业诊所较为类似，虽然员工可以更便捷的就医，但便捷性也反向推动了员工对医疗资源的滥用，导致就诊量超出了原先的水平。

因此，从美国的经验来看，原先中国第三方平台较大的问诊量本质上是被创造出来的需求，与线下不是替代的关系。而医保进场之后，在医院场景下发生的在线问诊则更多的是替代的关系，病人如果只是复诊获取药品就不会在线下再发生类似的问诊行为了。所以，基于医院场景的在线问诊才会出现线上和线下的均次费用非常接近的状况，其增长也因此不会太快，因为对医院只是左手倒右手，没有太大的意义。当然，如果从获取和留住病人的角度，在线问诊的意义就凸显出来，但医院并不指望从中能获取多少收入，而是作为自身线下业务能力的延伸。因此，医院的动力来自病人数量的维持和增长，即使产生了部分替代，他们在这一角度上还是乐意去尝试，这也将是未来医院场景下的互联网医院的发展逻辑。

总之，在自身监管能力还不足的情况下，医保通过线下线上总额的一体化保证了有限的医保资金不会出现流失，同时也为用户提供了便捷的服务。但由于医保管理下的在线问诊并不会产生明显的增量市场，第三方平台公司想借助医保发展也不会产生效果。未来第三方平台虽然可以通过自身的互联网医院持续创造处方，但这仍将是一个自费市场，这也意味着保健品和其他非药品在长期仍将是院外销售的主力而非药品。

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