直肠癌病因

一、发病原因

1.饮食因素：脂肪、纤维素与热卡；维生素和矿物质。

2.遗传因素：遗传在结直肠腺瘤性息肉和结直肠癌中是一重要因素，临床上有两类病人遗传因素表现较为突出，一类为家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis，FAP)，另一类则为遗传性非息肉病性结直肠癌(hereditary nonpolyposis coloretal cancer，HNPCC)，又包括部位特异的结直肠癌和癌家族综合征。除这两类病员外，就都称为散发性病例。

3.结肠炎性疾病：慢性溃疡性结肠炎、可发生恶变的肠道炎性疾病、血吸虫性结肠炎。

4.结直肠腺瘤：是临床上最常见的一种息肉样病变，约有2/3结直肠息肉系腺瘤。组织形态学上腺瘤可分为管状、绒毛状和管状绒毛状3种，其中以管状腺瘤最为常见，纯绒毛状腺瘤较为少见，仅占所有腺瘤的5%。

5.个人高危因素：以往曾患结直肠癌的病员再次患结直肠癌的危险性显然比正常人高；在女性病员曾患乳房癌、卵巢癌或子宫颈癌者中，发生结直肠癌的危险性明显高于无上述病史者。

二、发病机制

1.病理

(1)大体类型：①早期直肠癌，指癌灶局限于直肠黏膜层和黏膜下层内的病变，一般无淋巴结转移，但癌肿侵至黏膜下层者，约有5%～10%可发生局部淋巴结转移。②中晚期直肠癌指癌组织浸润超过黏膜下层，达肌层及浆膜者，常伴有局部淋巴结转移。③浸润型，浸润生长为本型的特点，临床上可分成2种亚型，即浸润溃疡型和弥漫浸润型。前者肿瘤向肠壁深层浸润，与周围分界不清;后者主要在肠壁内浸润生长，有明显的纤维组织反应，易引起肠管环状狭窄。本型恶性程度较高，较早出现淋巴结转移，预后较差。

(2)组织学类型：①腺癌，癌组织呈腺泡状或腺管状结构。根据分化程度，按Brodeis法可分为Ⅰ～Ⅳ级，即高分化、中等分化、低分化和未分化癌四级。②黏液癌，其最大特点是癌组织内存在大量黏液，黏液可在细胞外间质中或聚积在细胞内。③未分化癌，癌细胞较小，呈不整齐的片状排列，无腺管结构，浸润明显，易侵入小血管及淋巴管。

④类癌，起源于APUD细胞系统的肠嗜铬细胞，多属非亲银性，不会分泌生物活性物质，临床上无类癌综合征表现。

(3)扩散与转移：①直接浸润，癌肿一旦在黏膜上发生，在肠壁上可向3个方向浸润生长：A.环绕肠管周径生长，一般累及肠管1周约需1年半以上的时间。B.沿肠管纵向生长，一般远侧肠壁内扩散很少超过3cm，绝大多数在2cm以内。C.向深层浸润，浸润越深，发生淋巴及血道转移的机会也就越高。直接浸润的速度与肿瘤恶性程度有关。②淋巴转移，癌细胞通过直接浸润淋巴管或经细胞外间隙渗入淋巴管而发生淋巴转移。腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方，反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时也可向两侧，只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转向下。这些淋巴引流方向实际上也代表了肿瘤淋巴道转移的方向。淋巴转移的发生率与癌肿浸润范围、深度、肿瘤类型及恶性程度密切相关。Fenoglo 等明确指出,结直肠黏膜层无淋巴管，癌肿局限于黏膜时不会发生淋巴结转移，只有当癌肿侵犯黏膜下层后，才有可能发生淋巴转移。郁宝铭等对886例结直肠癌局部浸润与淋巴转移关系的研究发现，局限于黏膜层的癌肿(Tis)无一例淋巴转移;浸润黏膜下的癌肿(T1)则有6.98%的淋巴转移;浸润肌层的癌肿有28.03%的淋巴转移，高度恶性癌肿侵犯肌层时淋巴转移率高达42.86%。③血行播散，直肠的静脉主要汇流到门静脉系统，因此肝脏是最易受累的脏器。诊断大肠癌时已有10%～15%的病例有肝转移。可有许多个肿瘤细胞转移到肝脏，但转移的大多数癌细胞处于休眠状态，只有少数肿瘤细胞发展成为转移癌。转移癌多在肝脏表面，一般呈多发性。肺是第二个极易受累的脏器。其他如骨、脑等也可发生转移。血行播散的发生率与直肠癌肿位置密切相关，腹膜反折线以下直肠癌的血行播散发生率明显高于腹膜反折线以上的直肠癌，而且离肛门越近，血行播散发生率越高。④种植转移，常见于3种情况：A.腹腔内种植：当癌细胞向肠壁深部浸润突破浆膜时，可脱落到腹腔内其他脏器表面继续生长，形成腹腔内种植性转移。好发部位有大网膜、肠系膜、盆腔腹膜等，以盆腔Douglas窝附近较为常见。腹膜种植广泛时常伴癌性腹水。B.肠腔内种植：癌细胞在完整的黏膜上一般不易种植，但如黏膜有破损，则可在破损处发生种植；C.手术伤口种植：手术时可将癌细胞带到手术野及伤口引起医源性种植。

2.临床病理分期

结直肠癌的临床病理分期是根据肿瘤局部浸润扩散范围、区域淋巴结转移情况以及有无远处脏器转移三项指标进行评估的结果，其意义在于为判断病情的发展、决定治疗方案以及估计预后提供依据。目前常用的分期方法有2：Dukes分期和国际TNM分期。