临床药师参与治疗慢性肾功能衰竭患者铜绿假单胞菌肺部感染的病例分析

谢吉科la马序竹lb陈旭岩lb胡永芳la
(1.清华大学附属北京清华长庚医院，8.临床药学科；b.普通内科，北京102218)

【摘 要】：目的探讨临床药师参与药物治疗方案的制定与药学监护方法。方法临床药师参与慢性肾功能衰竭患者铜绿假单胞菌肺炎的治疗，在药学监护过程中，协助医师完善治疗方案、提出药学建议，进行药学服务。结果与结论临床药师充分发挥药学专业技能，参与临床治疗，制定个体化给药方案，在促进抗菌药物合理使用、提高抗感染治疗效果、减少药物不良反应等方面起到了积极重要的作用。

【关键词】：临床药师；铜绿假单胞菌；抗感染治疗；药学监护

DOI：lO.13699/j.cnki.lOO1-6821.2019.07.028

[中图分类号]：R978.1文献标志码：B  [文章编号]：1-6821(2019)07-0698-03

Case report of c1inical pharmacists participating in the treatment of Pseudomonasaeruginosa pneumonia with chronic renal failure

【Abstract】: Objective To discuss the importance of clinical pharmacists in pharmaceutical care. Methods Clinical pharmacists participated in the treatment of Pseudomonas aeruginosa pneumonia patient with chronic renal failure to help physicians to optimize the antimicrobial regimens. Results and conclusion  Clinical pharmacists participated in clinical treatment with their professional pharmaceutical skills to formulate indi-vidualized administration which played a positive role in promoting the rational use of antimicrobial agents and reducing adverse drug reactions.

【Key words】: clinical pharmacist ; Pseudomonas aeruginosa anti-infection treatment; phannaceutical care

肾是大多数抗菌药物代谢、排泄的主要器官。在肾功能不全的病理生理状态下，抗菌药物的药效学和药代动力学都会发生较大变化，根据患者肾功能情况调整给药方案，是抗感染治疗有效而安全的重要措施。本文通过例慢性肾功能衰竭患者铜绿假单胞菌肺部感染的临床诊疗过程，探讨临床药师在参与肾功能不全患者抗感染治疗，制定个体化给药方案中的积极重要作用。

1  病例资料

1.1主要症状

患者，男，75岁，主因"咳嗽、咳黄痰伴发热20余天"收治人院。20余天前，患者着凉后出现咳嗽、咳黄痰，伴发热，体温最高(Tmax)38.5℃，元畏寒、寒战，无明显喘憋。就诊于当地医院，查血白细胞及反应蛋白(CRP)升高，肝功能正常，血清肌酸m：(SCr)472umol•L-1；胸部计算机断层扫描技术(T)示双肺炎症。外院给予哌拉西林/他唑巴坦2.25gq12治疗10，症状无明显好转，并且患者在外院住院期间间断出现胸痛、胸闷，伴心电图广泛前壁导联ST段水平型压低，考虑心肌缺血，给予扩血管治疗，患者症状缓解不明显，为求进一步治疗住人我院。患者既往患高血压20年，高尿酸血症10余年，冠心病年，慢性肾功能不全年，否认糖尿病，否认药物及食物过敏史。

1.2主要检查检验指标

血常规示：白细胞(WBC)4.98X109•L-1，血红蛋白(HGB)97.00g•L-1，中性粒细胞百分比(N%)84.4%，血小板2.39xlO11•L-1，CRP151mg•L-1；SCr512.7umol•L-1，肝功能未见异常，型铀酸肤(BNP)8.24X104pg•mL-1；血气分析示：pH7.39，二氧化碳分压33.6mmHg，氧分压70.4mmHg，乳酸1.3mmol•L-1。肺炎支原体、衣原体，嗜肺军团菌以及流感病毒抗体均阴性；痰培养示：铜绿假单胞菌，对派拉西林-他唑巴坦、亚胺培南、阿米卡星、左氧氟沙星敏感，对四环素、头孢他啶、头孢吡肟耐药。胸部CT示：双肺炎症，间质性肺水肿，胸腔积液，两肺尖纤维硬结灶，两肺尖胸膜增厚。

1.3入院诊断

院诊断为细菌性肺炎(铜绿假单胞菌)、慢性肾功能不全（CKD5期)、肾性贫血、高血压级(极高危组)、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心功能不全、高尿酸血症。

2  主要诊疗与用药过程

2.1主要查体症状

人院查体示：体温38℃，脉搏90次/分，呼吸19次/分，血压131/65mmHg，双下肺可闻及湿眼音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部无压痛，双下股轻度可凹性水肿。

2.2用药过程

根据痰培养结果初始抗感染治疗予以亚胶培南/西司他丁0.5gq12h，辅以化痰、雾化等治疗肺部感染，并同时给予扩血管、利尿、降尿酸的综合治疗。用药后，患者体温逐渐下降至正常，CRP呈下降趋势至19mg•L-1，考虑抗感染治疗有效。至人院第10天，患者咳嗽、咳痰症状再次加重，体温尚正常，复查血常规示：WBC4.93x109•L-1，N%77.40%，CRP35mg•L-1，较前有升高趋势，为加强覆盖铜绿假单胞菌，加用左氧氟沙星，静脉输注。临床药师建议依患者肌酸西清除率(8mL.min-1)调整左氧氟沙星剂量0.3gqd。联合用药后，患者咳嗽症状减轻，痰量减少，但亚胶培南/西司他丁联合左氧氟沙星用药至第天(人院第14天)，患者突发口角歪斜、面部抽擂、牙关紧闭，随即意识丧失、全身抽擂，生命体征尚平稳，双侧病理征未引出，考虑癫瘸发作，立即放置牙垫、给予地西洋5mg肌内注射，1min后患者停止抽撞，神智转清。考虑癫瘸的原因，抗菌药物的药物不良反应可能大，结合当时患者体温正常，痰量减少，复查血常WBC4.51x109•L-1，N%63.2%，CRP21mg•L-1，遂停用。至人院第20天，患者再次出现发热，max37.9"C，咳嗽、咳痰较前加重。血常规示：WBC6.07x109•L-1，N%82.30%，CRP76mg•L-1；胸部CT示双肺渗出较前增多，并双侧胸腔积液较前增多。痰培养无阳性发现。鉴于患者肾功能及既往用抗菌药物疗效及药物不良反应，临床药师建议给予头抱哝酣/舒巴坦1.5gq12h抗感染治疗。因患者经扩血管、利尿后心功能不全纠正不佳，容量负荷过重，BNP最高达1.34x105pg.mL-1，给予间断床旁血液透析脱水治疗。用药期间，监测患者体温、肺部体征、肝肾功能以及全身炎症指标。经头抱哌酮/舒巴坦抗感染治疗后，患者体温正常，咳嗽、咳痰好转，用药10d后停用。继续间断血液透析治疗，患者心功能改善后，出院。

2.3 治疗前后检查检验指标变化

出院前复查，血常规示: WBC 4.94 x 109 • L-1 , N% 64.60% , HGB 106 g • L-1 , PLT 153 x 109 • L-1，CRP 15 mg • L-1。 BNP 5.06 x 104 pg . mL-1；胸部 CT 示:对比人院胸部 CT片，双肺炎症较前吸收好转，胸水基本吸收。

3  讨论

铜绿假单胞菌是下呼吸道感染常见的致病菌，是医院获得性感染重要的条件致病菌，具有易定植、易变异和多耐药的特点[1]。多重耐药铜绿假单胞菌引起的下呼吸道感染病死率高，清除困难。气管插管、严重烧伤、免疫功能低下、慢性结构性肺疾病、长期住院以及曾经长期使用代头砸菌素或含酶抑制剂的青霉素类药物等是铜绿假单胞菌感染的危险因素。具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物主要包括头孢他啶、头抱哌酮/舒巴坦、4代头子包菌素、眈腮基半合成青霉素、除厄他培南外的碳青霉烯类抗菌药物、部分氨基糖昔类以及氟噎诺酣类抗菌药物[2]。联合用药如抗假单胞菌。内酷股类联合氨基糖昔类或抗假单胞菌哇诺酣类药物，可存在不同程度的协同作用，降低肺部感染的病死率[3]。广泛耐药铜绿假单胞菌感染还可考虑以多蒙古菌素为核心的联合治疗[门。我国2015年至2016年度级医院细菌耐药监测数据显示，铜绿假单胞菌对多数被测药物耐药率均低于30%，近10年来耐药率元明显升高趋势，体外抗菌活性最高的药物为多教菌素及阿米卡星，多药耐药和广泛耐药菌株比例分别为35.6%10.2%[4]。
本例患者为老年男性，存在多种基础合并疾病，比较突出的是肾功能不全肌酸酐清除率小于10mL•min-1结合临床表现及检查结果，考虑存在铜绿假单胞菌肺部感染。在抗感染治疗药物选择上，因患者院外使用过1周以上的哌拉西林/他唑巴坦，人院后首选亚胺培南/西司他丁，在治疗效果不十分满意的情况下，联合左氧氟沙星。尽管抗菌药物已减量应用，联合用药后患者出现较为严重的中枢神经系统药物不良反应。文献报道[5-6]，亚胺培南/西司他丁导致的神经系统药物不良反应发生率为0.2%-3.0%，症状主要为癫捕、抽播、惊厥肌痊孪，机制可能与亚胶培南碱性C2侧链相关，另外碳青霉烯类药物可通过结合而抑制性介质γ-氨基丁酸(GABA)，使中枢神经系统内GABA减少是导致癫痛发作的原因。氟喹诺酮类药物诱发癫痛的发生率小于0.5%，其机制可能与该类药物分子结构上氟原子能增加其亲脂性，使之透过血脑屏障而进入脑组织，喹诺酮类药物可通过与脑内的GABA受体结合，阻滞抑制性神经递质，导致神经兴奋性增高[7]。临床上对于铜绿假单胞菌肺部感染的抗感染治疗，亚胺培南联合左氧氟沙星是较为常用的组合方案，联合用药在增强抗菌活性以及减少细菌耐药发生上优于单药治疗。然而对于老年，特别是合并肾功能明显减退的患者，此组合的应用应非常慎重，联合用药时尽量选择无明显中枢神经系统药物不良反应的碳青霉烯类物，或同样有着较好抗菌活性的自内酷胶类及。内酷胶酶抑制药复合制剂，以避免药物不良反应的发生，并且对于这部分患者应加强用药过程中的药学监护。

参考文献

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