经皮无水乙醇硬化治疗巴马小型猪化脓性肝脓肿的疗效和并发症

张汝钢1，杨云生2，张修礼2

1.解放军总医院海南医院消化科，海南三亚572013;2.解放军总医院第一医学中心消化科

【摘要】目的观察经皮无水乙醇滴注治疗化脓性肝脓肿(pyogenichepaticabscess，PHA)的效果和并发症。方法经皮无水乙醇滴注治疗巴马小型猪PHA，观察治疗效果和并发症。结果经皮无水乙醇滴注治疗巴马小型猪PHA2次14d后，3头巴马小型猪均达到了成功治疗的标准，耐受性好，未出现并发症。结论经皮无水乙醇滴注治疗PHA安全有效，无并发症发生。该方法可能解决了稠厚脓液的抽吸和抗生素选择的双重难题，也许能够成为治疗PHA的新模式。

【关键词】巴马小型猪；无水乙醇；化脓性肝脓肿；超声

中图分类号：R575 文献标识码：A文章编号：1006-5709(2020)01-0083-05 收稿日期：2019-05-05

Therapeutic efficacy and complications of alcoholization for pyogenic hepatic

abscess with absolute alcohol in Bama minipigs

ZHANG Rugang1，YANG Yunsheng2，ZHANG Xiuli2

1. Department of Gastroenterology ， Hainan Hospital of Chinese PLA General Hospital ， Sanya 572013；2. Department of Gastroenterology，the First Medical Center of Chinese PLA General Hospital，Chin

【Abstract】Objective To investigate the therapeutic efficacy and complications of alcoholization for pyogenic hepatic abscess ( PHA) in Bama minipigs. Methods PHAs were  prospectively treated by ultrasound-guided percutaneous in- stillation of absolute alcohol in the abscess cavity，the therapeutic effect and complications were observed. Results The criteria for considering a successful intervention were met in all minipigs subsequent to alcoholization twice within 14 days. The procedures were well tolerated in all minipigs，and there were no alcoholic adverse effects or procedure-associ- ated complications. Conclusion The ultrasound-guided percutaneous alcoholization is a safe and effective procedure to manage PHA. The problems of thick pus aspiration and selection of an appropriate antibiotic observed in other treatments are resolved effectively by alcoholization. This technique may reduce the treatment period and  possibly become a novel strategy for the management of PHA.

【Key words】 Bama minipig； Absolute alcohol； Pyogenic hepatic abscess； Ultrasonography

化脓性肝脓肿(pyogenic hepatic abscess，PHA)发病率低，但病情严重、治疗复杂。欧美国家PHA年发病率为(2.3～3.6)/100000，住院患者死亡率0～10%;中国PHA年发病率为11.87/100000，住院患者死亡率2.1%～11.7%。PHA治疗方法包括:抗生素治疗、经皮肝穿针吸或置管引流治疗、腹腔镜或开腹清创引流治疗和脓肿切除治疗。目前的观点认为，抗生素治疗是基础治疗，经皮穿刺针吸或置管引流治疗是一线治疗，而腹腔镜或开腹清创引流治疗是二线治疗[1-2]。

无论采用哪一种治疗方式，如果患者的脓液稠厚，致病菌是多药耐药菌、多种病源微生物的混合感染或不能确定，脓液的抽吸或引流及抗生素的选择均很困难。

无水乙醇(absolute alcohol，AA)具有脱水和固定作用，通过使蛋白质变性引起人体细胞和棘球蚴细胞的凝固性坏死、失活其分泌的炎症介质和棘球蚴毒素。目前已广泛应用于小肝癌、肝棘球蚴囊肿和良性肝囊肿的治疗，具有安全有效、耐受性好和并发症发生率低等优点。

近年来共有3篇文献报道经皮无水乙醇硬化治疗PHA，其中经皮无水乙醇滴注治疗2篇(2例患者)[3-4]、经皮无水乙醇冲洗治疗1篇(5条狗和1只猫)[5]。患者或动物耐受性好、无并发症发生且随访观察脓肿无复发。无水乙醇不仅能够引起细菌的凝固性坏死，也能够失活其分泌毒素及机体细胞产生的炎症介质，同时发现其在稠厚的脓液中也具有渗透作用和杀菌效应。经皮无水乙醇硬化治疗解决了稠厚脓液的抽吸或引流及抗生素选择的双重难题，可能对PHA具有较好的治疗效果，但该方法尚缺乏基础研究支持。

在建立和鉴定巴马小型猪PHA模型和金黄色葡萄球菌的生长速度和凝固酶活性对巴马小型猪PHA形成的影响的基础上[6-8]，我们首次对3头巴马小型猪

PHA进行了经皮无水乙醇硬化治疗，结果发现治疗安全有效，巴马小型猪的耐受性好，无并发症发生。

1、材料与方法

1.1巴马小型猪PHA的治疗

广西巴马小型猪6头，雌性2头，雄性4头，体质量(23.8±4.1)kg(19～29kg)。随机分组，无水乙醇治疗组3头(No.31、32、34)，生理盐水(physiological saline，PS)治疗组3头(No.33、35、36)。采用金黄色葡萄球菌，简称金葡菌(ATCC29213)和自体静脉血凝块混合物于肝实质内注射的方法建立PHA模型[6-7]，在PHA的脓肿形成期，即造模手术后的第22天开始治疗。巴马小型猪PHA模型的建立和治疗得到了解放军总医院第一医学中心伦理委员会的批准。

治疗前1d禁食，将2支氯氨酮(0.25g/ml)和1支速眠新II(1.5ml/支)混匀后进行臀部肌肉注射麻醉。麻醉稳定后称体质量、测体温(直肠温度)和抽前腔静脉血。平卧位，徒手穿刺，避开彩色多普勒血流处，介入穿刺针(PTCNeedl，B:18G×200mm)通过至少1cm正常肝组织后直入脓腔中心，完全抽尽脓液后注入1/2脓液量的无水乙醇(含量≥99.7%)，缓慢冲洗后抽出，重复1～2次直至抽出液清亮，最后一次保留3min后全部抽出[5]。若未能抽出脓液，滴注无水乙醇至病灶区弥漫性增强，用量视病灶大小而异[3-4]。对照组用生理盐水代替无水乙醇。每周治疗1次，共2次，第3周尸检。根据体质量、体温、白细胞计数、B超下脓肿表现、尸检时脓肿表现和病理发现、脓块培养、脓块涂片和致病菌PCR[6-8]结果判断治疗效果。脓肿大小以上下径和前后径的乘积表示(超声测量时不包括外层的低回声晕环)。

1.2无水乙醇对巴马小型猪PHA脓块中细菌的灭活作用

切取33号猪肝脓肿脓块24块(分3组，每组8块)，约8mm3大小，分别放入无水乙醇和青霉素G钠(9.6g/L生理盐水)中，浸泡0、10、20、30min时取出，置于100mlLB培养基中纯培养过夜(37℃，200r/min)，观察培养基的颜色。取0.1ml纯培养液划线接种于LB琼脂平板上分离培养过夜，观察平板上菌落大小和数目多少。金葡菌ATCC29213为甲氧西林敏感菌，对青霉素G钠敏感。

1.3疗效判断

巴马小型猪PHA治疗成功的标准:体温降至正常，白细胞计数恢复正常[9-10]，尸检时脓液全部或部分机化。

1.4统计学处理

采用SPSS16.0统计软件进行统计学分析。PHA治疗后，动物的体质量、体温、白细胞计数和脓腔缩小率用单因素方差分析LSD法(One-WayANOVA，LSD)进行多重比较。采用双尾显著性检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1巴马小型猪PHA的治疗

两组小型猪在治疗期间均出现营养不良，但均无发热，也未出现肝出血、肝坏死和死亡。生理状态下巴马小型猪直肠温度和外周血WBC计数的正常值分别为38.0～39.5℃和(7.53～16.82)×109L-1。

生理盐水治疗7d时的WBC计数显著高于生理状态下及无水乙醇治疗14d时的WBC计数(P=0.015，95%CI:4.05～31.35;P=0.034，95%CI:1.64～35.06)，生理盐水治疗7d与无水乙醇治疗7d时WBC计数比较，差异无统计学意义。生理盐水治疗14d时的WBC计数显著高于生理状态下及无水乙醇治疗7d和14d时的WBC计数(P=0.012，95%CI:4.80～32.10;P=0.046，95%CI:0.39～33.81;P=0.028，95%CI:2.39～35.81)(见图1)。生理盐水治疗或无水乙醇治疗对PHA的体质量和脓腔缩小率均无显著影响(F=1.028，P=0.434;F=1.116，P=0.411)。

造模手术后的第 22 天，即 PHA 治疗前，均在肝左叶发现单个圆形至椭圆形肝脓肿( 4.86 ± 2.47) cm2，超声显示脓肿周围有低回声晕环，脓壁薄，脓腔呈混合回声。肝脓肿治疗 7 d，无水乙醇治疗组脓肿周围低回声晕环消失，而生理盐水组脓肿周围仍有低回声晕环。肝脓肿治疗 14 d，脓腔的混合回声均存在，但脓肿周围的低回声晕环全部消失( 见图 2) 。

无水乙醇治疗组尸检结果显示脓肿壁薄，质韧; 病理切片 HE 染色结果显示脓肿壁致密、炎症细胞浸润少，脓液部分机化( 28 号) 或全部机化( 32、38 号猪) ; 脓块纯培养时培养液呈淡黄色均匀混浊，分离培养时见典型的金葡菌菌落; 脓块涂片革兰染色见散在葡萄串状排列的革兰染色阳性球菌; 致病菌 PCR 扩增时均见金葡菌核酸酶基因 A 条带。生理盐水组的尸检和病理结果显示脓肿壁厚、疏松、炎症细胞浸润多，脓液 部分机化( 29 和 34 号) 或全部机化( 33 号猪) ; 但脓块培养、脓块涂片革兰染色和致病菌 PCR 扩增结果与无水乙醇组相比，差异无统计学意义( 见图 3) 。

图2巴马小型猪PHA治疗前后B超下表现A:无水乙醇治疗前，低回声晕环明显，脓腔呈混合回声，3.2cm×1.7cm;B～C:无水乙醇治疗7d和14d，低回声晕环消失，3.2cm×2.2cm和3.0cm×1.9cm;D:生理盐水治疗前，低回声晕环明显，脓腔呈混合回声，3.1cm×1.4cm;E:生理盐水治疗7d，低回声晕环明显，2.4cm×1.5cm;F:生理盐水治疗14d，低回声晕环消失，1.9cm×1.2cm

Fig 2 Ultrasound-guided percutaneous intervention ( cross section) for the management of pyogenic hepatic abscess in Bama minipigs A： prior to intervention，mixed echogenicity ( 3.2 cm×1.7 cm)  with an evident ring of hypoechogenic liver edema surrounding the lesion was observed； B－C： alcoholization treatment with absolute alcohol after 7 days and 14 days，showing mixed echogenicity without a ring of hypoechogenic liver edema ( 3.2 cm×2.2 cm and 3.0 cm×1.9 cm，respectively) ；D：mixed echogenicity ( 3.1 cm×1.4 cm)  with an evident ring of hypoechogenic liver edema from control group minipigs，prior to PHA treatment；E：mixed anechogenic lesion ( 2.4 cm×1.5 cm)  with a clear ring of hypoechogenic liver edema at 7 days after PS treatment；F： mixed echogenicity ( 1.9 cm×1.2 cm) without a ring of hypoechogenic liver edema at 14 days after PS treatment.

2.2无水乙醇对巴马小型猪PHA脓块中细菌的灭活作用

PHA脓块在无水乙醇中浸泡10min时取出行纯培养和分离培养均有金葡菌生长，浸泡20min和30min时取出培养均无金葡菌生长。肝脓肿脓块在青霉素G钠中浸泡10、20和30min时取出行纯培养和分离培养均有金葡菌生长。

3、讨论

随着影像技术的进步和新一代广谱抗生素的应用，近20年来PHA的治疗出现了新模式，即在应用抗生素的基础上经皮抽吸或置管引流治疗。新的治疗模式的出现显著提高了PHA治愈率、减少了并发症发生率、缩短了住院时间且提高了患者的生活质量。如果患者的脓液稠厚，致病菌是多药耐药菌、多种病源微生物的混合感染、或不能确定，脓液的抽吸或引流及抗生素的选择都很困难。脓肿内尿激酶的滴入或新一代广谱抗生素的应用仅能部分解决所面临的问题。如何液化稠厚的脓液、如何非特异地杀灭病源微生物将是PHA治疗所面临的两个关键问题。

巴马小型猪PHA脓肿形成期的特征是脓液稠厚，直视下不能用18G针头抽出[6-8]。因此，在用18G穿刺针抽脓时未能成功，而且注入生理盐水后再抽脓，也未能成功后，我们选择无水乙醇滴注治疗。无水乙醇滴注2次后，脓肿壁质韧、致密，外周血WBC计数恢复正常。说明无水乙醇不仅能够灭活脓块表面及其深部的细菌，而且对其释放的毒素和机体细胞分泌的炎性介质也有失活作用。

无水乙醇治疗组均获成功，但尸检时取脓块培养、脓块涂片和致病菌PCR扩增时均发现致病菌。肝脓肿脓块在无水乙醇中浸泡10min时培养有致病菌生长。提示无水乙醇在脓块中的渗透作用和杀菌作用有限。

无水乙醇治疗后所有动物的体质量均未增加、超声检查脓腔均未缩小可能与我们未应用抗生素和观察时间不足有关。两种方式治疗前后所有动物的体温均无显著变化，考虑与手术室温度低(26℃)和使用全身麻醉有关，因为麻醉会抑制动物的体温调节功能。

图 3 巴马小型猪 PHA 治疗后尸检、脓块培养、脓块涂片革兰氏染色和致病菌 PCR 鉴定 A、D: 无水乙醇治疗 14 d，脓肿壁薄而质韧，脓液全部机化，2.5 cm×2.0 cm，而生理盐水治疗 14 d，脓肿壁疏松，脓液部分机化，2.1 cm×1.6 cm; B、E: 无水乙醇和生理盐水治疗 14 d，脓块分离培养均形成典型的金葡菌菌落; C、F: 脓块涂片革兰氏染色，无水乙醇治疗组葡萄球菌数目少于生理盐水治疗组( 放大1 000 倍) ; G: PHA 致病菌 PCR 扩增，均见到金葡菌核酸酶基因 A 条带( 279 bp) ; 金葡菌 ATCC 29213 为阳性对照，去离子水为阴性对照

Fig 3 Results obtained from autopsy，pus culture，Gram staining and PCR identification in Bama minipigs with PHA  A and D： thick grayyellow pus attached to thin and pale abscess wall，with fully organized abscess content at 14 days after alcoholization ( cross sec- tion，2.5 cm×2.0 cm)  and partly organized abscess content at 14 days after treatment with PS ( cross section，2.1 cm×1.6 cm) ；B and E： typical colonies of S.aureus identified following culture of caseous pus on LB agar plate at 14 days after alcoholization or PS treatment；C and F：Gram positive thyrsiform cocci identified in caseous pus by Gram staining at 14 days after alcoholization or PS treatment，with a higher number of cocci observed in the PS treatment group；G： pathogenic bacteria of PHA identified by PCR with nucA oligonucleotide primers. From left to right，the gel showed the results for standard molecular marker ( M) ，S.aureus ATCC 29213，minipigs 16 and deionized water.

在无水乙醇治疗期间，所有动物的耐受性好，未出现乙醇相关的并发症，也未出现操作相关的并发症。目前的研究结果提示，超声引导下无水乙醇硬化治疗PHA是安全有效的[3-5]。

无水乙醇硬化治疗后所有动物均达到了成功治疗 的标准。由于脓液稠厚不能抽吸，为了避免乙醇稀释并获得最大的杀菌和固定效果，我们用无水乙醇代替非文献报道的 95%乙醇治疗肝脓肿[3-5]。

不足之处: 巴马小型猪易激惹，用 biochips 测量可能更能反映动物体温[11]。动物的数量少，而且治疗后观察的时间有限，且未用敏感抗生素。

总之，在应用抗生素的基础上经皮无水乙醇硬化治疗 PHA 是安全有效的。该方法可能解决了稠厚脓液的抽吸和抗生素选择的双重难题，也许能够成为治疗 PHA 的新模式[12]。

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胃肠病学和肝病学杂志  2020 年 1 月第 29 卷第 1 期

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