祛湿清热法在幽门螺杆菌感染相关性胃病中的应用

王瑞昕、周强、张声生、任晨宇、吴茜

(1北京中医药大学北京100029；2首都医科大学附属北京中医医院)

【摘要】：幽门螺杆菌感染是多种消化系统疾病的致病因子，其与机体的脾胃湿热状态关系密切，为系统研究幽门螺杆菌感染相关性胃病的中医治疗方法，本文从理论基础和临床运用两个方面，对幽门螺杆菌感染和脾胃湿热证的相关性进行了梳理和论述。理论基础方面，从中医典籍和现代医学研究两个不同层面对幽门螺杆菌感染和湿热证的相关性进行了分析，探讨了2者在证候学认知上的统一性。临床应用方面，提出了可从“病因”“病位”两个不同角度入手，结合患者症状进行辨证论治的新观点，探讨了以祛湿清热法为主要治法的不同经方的用法及临床疗效，强调了脾胃在疾病发展过程中的重要性，以期为中医药治疗幽门螺杆菌感染相关性胃病提供新思路。

【关键词】：幽门螺杆菌；脾胃湿热证；病因；病位；祛湿清热法

[中图分类号]: R259 doi: 10.3969 / j.issn.2095-6606.2020.01.013

Dampness-dispelling andheat-clearing therapy for gastric diseases associated with helicobacter pylori infection

Wang Ruixin、Zhou Qiang、Zhang Shengsheng、Ren Chenyu、Wu Qian

( 1 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029；2 Beijing Hospital of TCM Affiliated to Capital Medical University)

【Abstract】：Helicobacter pylori infection is a pathogenic factor of a variety of digestive diseases，and it is closely related to the dampness-heat condition of the spleen and stomach in TCM. In order to systematically study the TCM treatment method of helicobacter pylori infection-related gastric diseases，this paper summarized and discussed the correlation between helicobacter pylori infection and dampness- heat syndrome of the spleen and stomach from two aspects of theoretical basis and clinical application. In terms of theoretical basis，this paper analyzed the correlation between helicobacter pylori infection and dampness-heat syndrome from two different levels of TCM ancient books and modern medical researches，and discussed the unity of the two in syndrome cognition. In clinical application，this paper put forward a new point of view that treatment based on syndrome differentiation can be carried out from the perspectives of pathogenesis and disease location. This paper also discussed the usage and clinical effect of different meridians with dampness-dispelling and heat-clearing method as the main therapeutic method，and emphasized the importance of the spleen and stomach in the course of disease development，in order to provide a new idea for TCM treatment of helicobacter pylori infection-related gastric diseases. 

【Keywords】：helicobacter pylori； dampness-heat syndrome of the spleen and stomach；pathogenesis，disease location；dampness-dispelling and heat-clearing method

幽门螺杆菌(Hp)感染是消化系统疾病中最为常见的一种，其产生的多种致病因子能够引起胃黏膜上皮细胞的长期慢性炎症，使胃黏膜上皮细胞凋亡与增殖失衡，促进胃黏膜腺体萎缩和肠化的形成，最终导致其异型增生，引发多种胃病，如功能性消化不良、慢性胃炎、消化性溃疡等，甚至可能发展为胃癌。根除幽门螺杆菌治疗对许多胃病患者的医治具有重要意义，可以延缓或阻止胃黏膜进一步发生萎缩、肠化等，从而达到延缓或治疗疾病的目的[1]。从最初的经验性单一抗生素疗法，到我国第三次全国幽门螺杆菌感染处理共识提出的三联疗法，再到目前第四次和第五次共识大力推荐的含铋剂的四联方案，根除幽门螺杆菌的方法在不断更新换代，但随着抗生素的滥用，导致幽门螺杆菌的耐药率提高，Hp的根除率在逐年下降[2]，难治性幽门螺杆菌感染的患者逐渐增多，并日益引起重视。同理，针对幽门螺杆菌感染相关性胃病治疗也是一项复杂而艰巨的任务，迫切需要一种高效而合理的治疗方案。

祛湿清热法是针对湿热证候的一种治法，根据中医异病同治的原理，经过历代医家的不断总结和反复实践，其在治疗肝系疾病如黄疸、心系疾病如胸痹病、脾系疾病如泄泻病、肺系疾病如春温及暑湿、肾系疾病如水肿病等[3]均有较好疗效，但追溯其湿热状态产生的根本原因，皆是由于脾不运化，水湿内停而酿生湿热。刘完素《黄帝素问宣明论方·卷八·水湿门》云：“夫诸湿者，湿为土气，火热能生土湿也。”可知湿、热两邪常合而为病，且以中焦脾胃湿热较多。幽门螺杆菌感染相关性胃病在临床证候上大多表现为脾胃湿热证，而祛湿清热法是脾胃湿热证的一种常用治法，故本文重点研究祛湿清热法在幽门螺杆菌相关性胃病治疗中的理论基础与临床运用。

1、幽门螺杆菌与脾胃湿热证的相关性

1.1中医典籍中对幽门螺旋杆菌感染相关论述

幽门螺杆菌感染相关性胃病根据其产生的不同症状，一般归于“胃脘痛”“胃痞病”或“吐酸病”等，在治疗时往往首先要其根除幽门螺杆菌。幽门螺杆菌属中医“邪气”的范畴[4]，《素问遗篇·刺法论》中说到：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”根据幽门螺杆菌感染人体后引起的全身症状，及其反复性和易感性的致病特点，可将幽门螺杆菌感染归为古代文献中“湿热”“邪毒”的范畴，所以清热解毒祛湿之类的药物，在临床中常常使用。

《医方考》中有云：“然脾胃喜甘而恶苦，喜香而恶秽，喜燥而恶湿，喜利而恶滞。”可见脾胃的生理特性是不喜湿而善运化。《素问·至真要大论篇》中提到：“诸湿肿满，皆属于脾。”说明了当脾胃功能失调时，易产生水湿停滞的病理变化，水湿蕴结于内，易从热化。薛生白在《湿热条辨》中也指出：“湿热之邪，从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九。阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明太阴受病。”所以人体湿热状态的形成，与脾胃有着很大的关系，治疗脾胃湿热证自然离不开祛湿清热法。

1.2幽门螺旋杆菌感染的证候学研究

现代研究表明，几乎所有幽门螺杆菌感染的患者都存在慢性活动性胃炎，亦即Hp胃炎，幽门螺杆菌感染是慢性胃炎的重要病理因素。李培彩[5]等人通过对10年间有关幽门螺杆菌感染相关性疾病的文章进行分析，发现在14398例病例中，脾胃湿热证是出现最多的证候(28.4%)，其次为肝胃不和证及脾胃虚弱证。刘斌斌[6]对126例经胃镜及呼气试验诊断为幽门螺杆菌相关性慢性胃炎的患者进行中医辨证分组，发现以脾胃湿热证的患者最多，占39.7%(50例)。陶飞宝[7]等人在296例慢性胃炎患者的胃镜报告中发现，辨证为脾胃湿热证的患者在内镜下的病理表现以胃黏膜粗糙不平及胃黏膜红斑为主，提示脾胃湿热证的患者在患有慢性胃炎后更易出现胃黏膜的局部炎症，而幽门螺杆菌感染可能是其发展过程中的一个重要原因。在基础研究方面，廖荣鑫[8]等人从蛋白质组学等生物学角度对脾胃湿热证模型大鼠进行分析，发现与免疫调节有关的补体3、α-巨球蛋白表达下降，备解素B因子表达上调，三者共同作用引起机体免疫力下降；与机体炎症反应有关的C-反应蛋白表达下调，alpha-胰蛋白酶抑制剂重链H4表达上调，说明脾胃湿热证涉及的疾病以急性期炎症为主，且不易愈合。杨馥语[9]等人从疗效方面验证了祛湿清热法的重要性，通过对幽门螺杆菌感染的小鼠进行蒿芩清胆汤灌胃，并与西药组和中成药组比较，发现蒿芩清胆汤可以有效下调核转录因子NF-κB表达，抑制幽门螺杆菌感染小鼠的胃黏膜IL-8及iNOS等炎症因子释放，减轻胃部炎症反应。

相关基础和临床研究均表明，脾胃湿热证所形成的内在生物学环境与幽门螺杆菌有着密切的关系，祛湿清热法在治疗幽门螺杆菌相关性胃病时既有显著的临床疗效，又有充分的科学基础。

1.3幽门螺杆菌相关认为证候学在西医学认知上的统一

西医认为幽门螺杆菌是导致消化性溃疡的重要病因，在患有消化性溃疡时，根除幽门螺杆菌被是促进胃黏膜愈合的重要治疗方法。《灵枢·痈疽》中有云：“热盛则肉腐，肉腐则为脓。”当热邪过盛时可入于血分，破血妄行，损伤脉络，结于局部血肉，腐蚀组织，形成溃烂，若与湿邪合并，则症状更为迁延不愈。这一病理特征与西医的消化性溃疡颇为相似，其病变局部的充血水肿、破溃糜烂，症状上的疼痛等炎症反应可以概括为中医的“红、肿、热、痛”，也就是热邪致病的四大病理特征。

综上所述，幽门螺杆菌感染与脾胃湿热证密切相关，中医和西医对幽门螺杆菌感染虽有不同表述，但有关其证候学的研究却是辨证统一的，二者都非常重视幽门螺杆菌相关的证候变化及其对病因病机的影响，都将其视为一个十分重要的病理因素，这也成为现代中医在治疗幽门螺杆菌感染时的一个重要切入点，及确定治疗法则时往往要考虑到这一方面因素的科学根据。

2、祛湿清热法在幽门螺杆菌相关性胃病治疗中的运用

《病机十九条》是中医辨证法的重要理论基础，其中有十二条可归为病因辨证法，七条可归为病位辨证法，所以病性病位辨证是临床诊断的根本依据。其中病因辨证包括病性辨证和辨外感内伤；病位辨证包括三焦辨证、气血津液辨证和脏腑辨证等。以往多数医家常根据湿邪与热邪的偏盛程度将湿热证人群分为热重于湿证、湿重于热证和湿热并重证三种主要证型来指导临床选方用药。但由于幽门螺杆菌属于外来邪气，易损伤中焦脾胃，本文则从“病因”“病位”两个层次论述Hp感染脾胃湿热证患者的论治新思路。

2.1从病因论治

病因指导致疾病发生发展的病理因素，包括外感病因和内伤病因。六淫邪气是外感病因中的主要部分，其有明确的致病特征和相兼性，所以湿邪与热邪往往并见。火性炎上，易躁扰神明，湿性重着，若产生头重如裹、心情烦躁等症状，可选用黄连温胆汤之类方以清热除烦，燥湿化痰；湿性重浊，难以运化，停于中焦，影响脾胃功能，故产生食欲不佳及大便黏腻，可选用清中汤以行气和胃，清中焦湿热之邪；湿热邪气黏滞，阻滞气机，气机不畅，不通则痛，所以有胃痛腹痛等症状，可选用香连丸以舒筋止痛、清热除湿。

黄连温胆汤主治热证为甚，兼有痰湿之证，方中黄连、半夏、竹茹同用清化热痰，加以理气导滞之枳实等药，共奏燥湿化痰清热除烦之用。陈艳艳[10]将幽门螺杆菌阳性的慢性浅表性胃炎患者随机分为中药组和西药组，中药组予以黄连温胆汤，西药组予以标准四联疗法，结果发现2组的幽门螺杆菌根除率相当，且中药组的胃黏膜愈合情况优于西药组。清中汤以黄连、栀子为君药，清热凉血，配合茯苓、陈皮等健脾祛湿之药，全方清热化湿、行气和胃之效佳。彭磊[11]等人通过观察湿热型幽门螺杆菌性胃溃疡应用清中汤联合三联疗法的治疗效果，发现从胃镜观察胃溃疡的愈合情况来看，清中汤组中胃溃疡达到H1期及以上愈合状态的患者占比为88.64%，明显高于传统三联疗法组的65.38%(P＜0.05)，且从单个临床症状前后比较，患者纳差、大便异常的改善程度均明显优于对照组。香连丸原方是由黄连、吴茱萸、木香三味药组成以清热化湿，加入白芍、甘草，取芍药甘草汤之意，酸甘化阴，调和肝脾，配合延胡索增强了舒筋止痛的作用。白改艳[12]等人通过对比加减香连丸联合三联疗法与铋剂四联疗法的临床疗效，发现在治疗幽门螺杆菌感染时，2组的根除率相当，且在患者的临床症状改善率方面，香连丸三联组(83.97%)明显优于铋剂四联组(63.17%，P＜0.05)。香连丸、清中汤及黄连温胆汤三方中均以黄连作为君药。现代研究表明，中药黄连中的小檗碱、黄连碱等成分有抗微生物和保护胃黏膜的作用，甚至对临床耐药的幽门螺杆菌菌株也具有一定的体外抑菌作用[13]。对于幽门螺杆菌感染的患者，首先要根据幽门螺杆菌属于外感湿热邪气这一基本病因，确定清热祛湿为第一治法，其次可以根据患者表现出的不同病理特征来选方用药。

外感病因在侵袭人体时，往往是一个正邪交争的过程，六淫邪气来源于六气，六气本是自然界中正常存在的六种气候变化，当人体正气不足时，虚邪贼风趁虚而入，藏于人体，久而久之进一步影响了人体正常的生理功能，产生了疾病和各种外在症状。古语有云“四季脾旺不受邪”，幽门螺杆菌是经口—口或粪—口传播的一种病原菌，作为一个外界致病因素，它只有在人体正气不足、脾胃虚弱的情况下才可以附着定植于胃黏膜，影响脾胃的正常功能，使脾气不升，胃气不降，升降失常而致水液失于运化，逐渐聚而为湿，湿邪久蕴而酿生为热，形成一个湿热夹杂的内在环境。湿热的内在环境反之也影响机体的生理状态，使机体处在一个更加易感的状态，病邪也更难以祛除，故李乾构在治疗幽门螺杆菌感染性胃炎时，多从健脾清化立论[14]，取方以四君子汤为基本方补益脾气，加入蒲公英、黄连等清热祛湿要药，配合具有活血化瘀功效之丹参，形成的健脾清化方，并从“气虚、湿热、瘀阻”等病理环节进行多方位干预，可以起到较好的杀菌效果。

治病必求于本，脾胃为后天之本，气血生化之源，对于幽门螺杆菌感染相关性胃病的患者，除了要对其产生的腹胀、口中异味或便溏等症状进行治疗，更要针对其脾虚之本健运脾胃功能，脾胃功能强健，正气充足，则可抗邪有力，达到标本同治的效果。

2.2从病位论治

《灵枢·营卫生会》篇中说到：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”所以在治疗三焦疾病时也要顺应其各自的生理特性来制定治法。上焦具有布散精微之气的功能，当病位在上焦时要用药轻巧，称为“清上”；中焦具有腐熟水谷的功能，当病位在上焦时要用药平衡，称为“和中”；下焦具有通利水道的功能，当病位在下焦时要用药疏泄，称为“利下”。由于湿性重浊袭表，肺卫受邪，易导致清阳不升，可采用藿朴夏苓汤之类方剂以芳香化湿，清上焦之热；火热之邪易伤津耗气，加之湿性黏滞，易于停滞，体内津液更易聚而化痰，损伤脾胃，故选用三仁汤之类方剂以化湿祛痰，清中焦之热，使脾胃之气得以恢复升清；当湿热之邪搏结于中焦阻滞气机时，采用连朴饮之类方剂以理气和中，清热燥湿；再者湿性趋下，易袭阴位，可选用四妙丸之类方剂以中焦下焦同治，引火下行，清热燥湿。

湿重于热的Hp相关性胃病患者，常选用三仁汤、藿朴夏苓汤、连朴饮、四妙丸。张冬英[15]等人通过对105例幽门螺杆菌相关性胃炎患者随机进行分组后，给予常规四联疗法或藿朴夏苓汤加常规四联疗法进行治疗，在治疗结束后观察2组的幽门螺杆菌清除率及不良反应发生率，结果显示，藿朴夏苓汤组在治疗脾胃湿热证的幽门螺杆菌相关性胃炎时具有良好的治疗效果和较低的不良反应发生率。李贺元[16]等人将72例脾胃湿热型幽门螺杆菌相关性慢性胃炎患者随机分为治疗组和对照组，2组患者均用西药治疗，治疗组加用三仁汤加味，结果显示，治疗组的临床症状改善率明显高于对照组(88.9%VS63.9%，P＜0.05)。王曦宇[17]采用连朴饮加西药四联疗法对幽门螺杆菌相关性胃炎中脾胃湿热证的患者进行治疗，与西药治疗组进行对比，发现连朴饮组患者的临床症状改善率及溃疡面愈合率为97.06%，不良反应发生率为11.76%，同时四联组的临床症状改善率及溃疡面愈合率为73.53%，用药不良反应发生率为44.14%，差异有统计学意义，说明连朴饮加西药四联疗法的临床疗效及对患者的症状改善方面均优于单纯西药组。王金会[18]通过对73例幽门螺杆菌阳性的患者进行根除治疗，将患者随机分为标准四联方案及四妙丸联合四联方案，停药4周后比较2组的幽门螺杆菌根除率及中医证候疗效改善情况，发现治疗组均明显优于对照组(P＜0.05)，治疗组的幽门螺杆菌根除率及中医证候疗效改善率为81.82%和96.97%，而对照组的幽门螺杆菌根除率及中医证候疗效改善率为54.84%和67.74%。

幽门螺杆菌虽然定植于胃部，由此所产生的湿热之邪也常由中焦发生，但由于中焦在人体中起着重要的交通上下的作用，元气经三焦转输，布散至五脏六腑以濡养全身，一旦中焦失去正常的生理功能，则必定引起上焦和下焦的病变。

3、结语

我国幽门螺杆菌感染的人群基数庞大，目前主流的治疗方案为两种抗生素加一种质子泵抑制剂和一种铋剂的14天根除疗法，但由于方案选择的范围较小，越来越多的病例无法达到临床满意的疗效。中医药由于其辨证论治的独特优势，在治疗时可以根据每位患者的不同情况来进行治疗方案的制定，往往收效较好。根据胡伏莲[19]等人对于幽门螺杆菌的中西医整合医疗的共识意见，经过大量临床试验证实，中药联合西药三联或四联疗法对于幽门螺杆菌的根除确有效果，且能够降低患者服药期间的不良反应，这对于目前幽门螺杆菌的广泛耐药情况来说，无疑是一种新型治疗途径。本文就幽门螺杆菌感染人群中的湿热证进行了分析，从相关典籍及古代经方阐明了在临床中祛湿清热法的重要性，结合现代研究方法的支持，为临床实践提供了新思路。中医药博大精深，每个人的体质及临床症状不尽相同，在今后的研究中，在对经方熟悉应用的同时，更要注重个体化加减用药，从病因、病位等方面具体分析，审证求因，注重脾胃之本的顾护，以期达到更好的疗效。

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 现代中医临床 第27卷第1期2020年1月

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