输尿管软镜钬激光内切开引流术治疗肾盂旁囊肿的中期效果

张胜威、赵兴华、褚校涵、刘昌伟、许长宝

(郑州大学第二附属医院泌尿外科，郑州450014)

【摘要】目的：探讨输尿管软镜钬激光内切开引流术治疗肾盂旁囊肿的疗效。方法：回顾性分析2014年8月~2016年8月输尿管软镜钬激光内切开治疗肾盂旁囊肿19例资料。囊肿直径3.8~6.8cm，平均4.9cm。使用F8.5/9.9输尿管软镜，钬激光切开囊壁1~2cm，留置F7输尿管支架管2个月。术后定期复查彩超或CT了解囊肿大小，询问症状缓解情况。结果：19例均顺利完成手术，手术时间23~55min，平均40min，术中及术后无严重并发症发生。术后随访36~60个月，平均44.8月。术后3个月随访，13例肾盂旁囊肿消失，4例囊肿缩小>1/2，2例囊肿缩小<1/2。术后3年随访，腰痛均消失，16例囊肿消失，3例囊肿持续存在，但囊肿直径较术前缩小>1/2。随访期间无反复泌尿系感染，未见囊肿内结石形成。结论：输尿管软镜钬激光内切开引流术治疗肾盂旁囊肿中期疗效确切，安全有效。

【关键词】肾盂旁囊肿；输尿管软镜；钬激光

[图文分类号]R699.2   [文献标识]A   [文章编号]1009-6604(2020)10-0880-03

Mid-term Clinical Evaluation of Flexible Ureteroscopy Combined With Holmium Laser for Parapelvic Renal Cysts Zhang

Shengwei，Zhao Xinghua，Chu Xiaohan，et al.Department of Urology，Second Affiliated

Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450014，China

【Abstract】Objective：To observe the mid-term clinical effect of flexible ureteroscopy combinded with the holmium laser for parapelvic renal cysts.Methods：A retrospective study was conducted to analyze the clinical data of 19 patients with parapelvic cysts from August 2014 to August 2016.The diameters of the cysts were 3.8-6.8 cm(mean，4.9 cm).All the cases were treated by F 8.5/9.9 flexible ureteroscope.The holmium laser was used to cut the wall of the cyst for 1-2 cm，and a F 7 ureteral stent was retained for 2 months.After the operation，the size of the cyst was determined by color ultrasound or CT，and the symptom relief was inquired.Results：All the cases were treated successfully without severe complications.The mean operation time was 40 min(range，23-55min).The postoperative follow-ups lasted for 36-60 months(mean，44.8 months).After 3 months of operation，the renal cyst disappeared in 13 cases，and the size of 4 cases were reduced by more than half，and two cases were reduced by less than half.After 3 years follow-up，lumbago disappeared.Sixteen cysts disappeared，and 3 cysts continued to exist，but the diameter of cysts was more than 1/2 smaller than before.None of the patients had recurrent urinary tract infections and urolithiasis.Conclusion：Flexible ureteroscopy combined with the holmium laser is safe with definite mid-term efficacy，and can be a treatment option for parapelvic renalcysts.

[Key Words] Parapelvic renal cyst；Flexible ureteroscopy；Holmium laser

肾盂旁囊肿是肾囊性病变的一种少见类型，对于有疼痛症状或心理影响大者，或囊肿直径>4cm或直径虽<4cm但有压迫梗阻影像学改变者，需积极外科治疗，避免肾脏损害[1]。腹腔镜肾盂旁囊肿去顶减压术是治疗肾盂旁囊肿的首选方法[2]。但因肾盂旁囊肿位置特殊，靠近肾蒂，腹腔镜手术风险较大。研究[3，4]表明，输尿管软镜下囊肿内切开引流术安全，短期疗效确切，但中长期疗效及并发症尚不清楚。2014年8月~2016年8月，我院采用输尿管软镜钬激光内切开治疗肾盂旁囊肿19例，均随访3年以上，效果满意，现报道如下。

1、临床资料与方法

1.1一般资料 

本组19例，男16例，女3例。年龄27~79岁，平均53岁。腰痛13例，腰痛伴肉眼血尿1例，体检发现5例。均行彩超、CT平扫+增强及三维尿路重建，明确诊断为单侧肾盂旁囊肿，左侧12例，右侧7例，囊肿直径3.8~6.8 cm，平均4.9 cm。其中3例合并肾结石。纳入标准：单发肾盂旁囊肿，直径>4 cm，或合并腰痛。

1.2方法

1.2.1器械及设备 奥林巴斯电子输尿管软镜(F8.5/9.9)；Wolf输尿管硬镜(F8/9.8)；COOK输尿管软镜扩张鞘(F 12/14)；上海瑞科恩钬激光机(最大功率60 W)。

1.2.2手术方法 全麻，截石位，输尿管硬镜进镜至肾盂，检查输尿管情况，留置亲水导丝至肾盂，沿导丝置入输尿管软镜扩张鞘至肾盂输尿管连接部，拔除内芯，电子输尿管软镜进镜至肾盂，依次检查各盏及肾盂，确认囊肿位置(肾盂肾盏黏膜蓝色半透明凸起处，或灰色凸起处；若探查困难，可配合术中超声定位囊肿)，200 μm钬激光光纤(25~30 Hz，0.8~1.0 J)放射状切开囊壁最薄处，开窗直径1~2 cm，使囊腔与肾盂完全相通，检查囊底是否有占位。若合并肾结石，先用200 μm钬激光碎石，套石篮取出，再行囊肿内切开。留置F7双J管于囊腔内充分引流，术后2个月拔除。术后3、6、12、24、36 个月复查CT或彩超了解囊肿大小，是否出现结石。

2、结果

19例手术均顺利完成，无中转腹腔镜或开放手术，无损伤肾动脉导致严重出血。手术时间23~55 min，平均40 min。5例术后肉眼血尿，嘱患者多饮水，3天后消失。2例诉术后腰痛不适，对症治疗后减轻，2个月后拔出输尿管支架管后症状消失。无术后发热。

术后随访36~60个月，平均44.8月。术后3个月随访，14例腰痛患者中11例腰痛消失，2例腰痛症状较前减轻，1例腰痛伴血尿症状消失。13例肾盂旁囊肿消失(图1)，4例囊肿直径缩小>1/2，2例缩小<1/2。3例合并肾结石者，结石完全排出。术后3年，腰痛均消失，16例囊肿消失，3例囊肿持续存在，但囊肿直径较术前缩小>1/2。随访期间无反复泌尿系感染，未见囊肿内结石形成。

3、讨论

肾盂旁囊肿指发生于邻近肾盂部位的囊肿，是肾脏囊性疾病的一种少见类型，占肾脏囊性疾病的1%~3%[5]。由于肾盂旁囊肿解剖位置邻近肾门，常压迫肾脏血管、集合系统以及淋巴管，引起疼痛、血尿、肾积水、感染等，严重者可引起肾小球肾炎、肾血管性高血压，甚至肾衰竭[6]，因此一经发现多采取更为积极的治疗措施。

肾盂旁囊肿的治疗方法包括开放手术、经皮穿刺硬化、腹腔镜手术、内镜手术等。传统的开放性手术包括囊肿去顶减压、囊肿切除，但因创伤大、恢复慢、住院时间长等缺点，已被各种微创技术所取代[7]。经皮囊肿穿刺硬化可能损伤肾蒂血管，而且硬化剂有渗出的风险引起肾盂肾炎和肾盂输尿管连接处梗阻，目前不推荐用于肾盂旁囊肿[5]。腹腔镜因视野清晰，能直观地分离解剖肾门部组织，并具有创伤小、恢复快等优势，逐渐成为治疗肾盂旁囊肿的最佳方式[2]。但肾盂旁囊肿位置深，且与肾蒂及集合系统紧邻，手术难度大，时间长，囊肿分离范围不足，易致术后复发[8]。刘茁等[9]报道后腹腔镜治疗22例肾盂旁囊肿，手术时间(114.9±70.7)min，随访10~109个月，中位时间65个月，其中5例(22.7%)囊肿复发，中位复发时间11个月。肾盂旁囊肿靠近肾盂，给腔内治疗带来优势。

1991年Kavoussi等[10]首先报道输尿管软镜内引流治疗肾盂旁囊肿，取得良好效果。多项报道均证实输尿管软镜治疗肾盂旁囊肿具有手术时间短、并发症少、短期疗效好的优势[11~13]。Mao等[14]采用输尿管软镜治疗肾盂旁囊肿21例，囊肿平均直径4.5cm(3~7cm)，其中20例成功，1例手术失败改行腹腔镜手术，手术时间平均27 min，无术中及术后并发症，有症状者术后症状均获缓解，术后3个月随访，7例囊肿完全消失，13例囊肿减小至(1.65±0.55)cm，术后1年12例囊肿完全消失，余8例囊肿直径进一步减小至(1.19±0.53)cm。俞蔚文等[15]利用输尿管软镜治疗肾盂旁囊肿11例，囊肿平均直径4.8 cm(4.0~5.8 cm)，手术均获成功，手术时间平均20 min，术中无大出血、集合系穿孔、感染性休克等并发症，术后3个月复查，8例囊肿消失，3例囊肿明显缩小。我们采用输尿管软镜治疗19例肾盂旁囊肿，取得了相似的结果，手术时间平均40 min，无大出血、集合系统损伤等，术后3个月复查，其中13例肾盂旁囊肿消失，4例囊肿缩小>1/2，2例缩小<1/2。术后7例出现肉眼血尿或输尿管支架管刺激症状，给予对症治疗后均消失，无严重并发症发生。由于肾盂旁囊肿紧邻肾窦内血管，术中最主要的注意事项为避免血管损伤，我们的经验是：术前行CT平扫+增强及排泄期检查，并行三维重建，结合术前影像判断，明确拟切开囊肿壁部位是否有叶间动脉，这对于腹侧厚壁囊肿尤其重要；术中寻找囊肿最薄弱处，观察是否有明显动脉搏动，并避免在盏颈处做囊肿内切开；切开时麻醉师配合暂停呼吸，减少呼吸运动对操作的影响，避免副损伤。输尿管软镜内切开引流治疗肾盂旁囊肿短期疗效确切，但是中长期疗效及并发症文献报道较少。

输尿管软镜内切开引流导致集合系统与囊肿相通，部分囊肿持续存在，是否会导致反复泌尿系感染及囊肿内结石形成，甚至因尿液反复刺激导致肿瘤，目前尚不清楚。Li等[16]采用输尿管硬镜或软镜内切开引流治疗肾盂旁囊肿16例，囊肿平均直径6.8 cm(4.0~10 cm)，平均随访24.2月(6~36个月)，1例失访，末次随访症状缓解率达87%(13/15)，影像学成功率达93%(14/15)，未出现反复泌尿系感染及囊肿内结石。本组随访36个月以上，腰痛症状均消失，其中16例囊肿消失，3例囊肿持续存在，但囊肿直径均小于术前的1/2以上，无反复泌尿系感染，未见囊肿内结石形成。肾盂旁囊肿内切开引流长期疗效确切，少有复发，且不会像肾盏憩室那样易合并憩室内结石及感染，考虑原因可能为内引流切开范围较大，术中放置支架管至囊肿内，引流通畅，囊肿内尿液不容易聚集。

综上所述，肾盂旁囊肿内切开引流具有安全、微创、中长期疗效确切、并发症少的优点，是肾盂旁囊肿安全有效的治疗方法。但本研究为回顾性研究，且样本量较小，仍需大样本的随机对照试验及长期随访研究验证。

参考文献

[1]那彦群,叶章群,孙颖浩,等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南:2014版.北京:人民卫生出版社,2014.365-370.

[2]Agarwal MM,Hemal AK.Surgical management of renal cystic disease.Curr Urol Rep,201l,12(1):3-10.

[3]杨嗣星,吴旭,廖文彪,等.输尿管软镜下钬激光内切开引流术治疗肾囊性疾病的安全性及疗效.中华泌尿外科杂志,2016,37(1):17-20.

[4]闫昆吾,刘文瞻,孟 娜,等.超声引导输尿管软镜钬激光切开内引流术治疗肾盂旁囊肿.中国微创外科杂志,2019,19(5):412-414.

[5]Jordan WP Jr.Peripelvic cysts of the kidney.J Urol,1962,87:97-101.

[6]Zhao Q,Huang S,Li Q,et al.Treatment of parapelvic cyst by internal drainage technology using ureteroscope and holmium laser.West Indian Med J,2015,64(3):230-235.

[7]蒋绍博,杨国栋.肾盂旁囊肿的诊断和治疗进展.泌尿外科杂志(电子版),2012,4(2):51-54.

[8]Okumura A,Fuse H,Muraishi Y,et al.Laparoscopic ablation of peripelvic renal cysts.J Urol,1997,158(4):1345.

[9]刘茁,田晓军,马潞林,等.后腹腔镜下肾囊肿去顶术治疗肾盂旁囊肿的临床分析.北京大学学报(医学版),2018,50(5):941-944.

[10]Kavoussi LR,Clayman RV,Mikkelsen DJ,et al.Ureteronephroscopic marsupialization of obstructing peripelvic renal cyst.J Urol,1991,146(2):411-414.

[11]Basiri A,Hosseini SR,Tousi VN,et al.Ureteroscopic management of symptomatic,simple parapelvic renal cyst.J Endourol,2010,24(4):537-540.

[12]Luo Q,Zhang X,Chen H,et al.Treatment of renal parapelvic cysts with a flexible ureteroscope.Int Urol Nephrol,2014,46(10):1903-1908.

[13]魏森鑫,王静,梁俊峰,等.输尿管软镜切开内引流治疗肾盂旁囊肿的初步经验.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2018,12(3):206-209.

[14]Mao XW,Xu G,Wu HF,et al.Ureteroscopic management of asymptomatic and symptomatic simple parapelvic renal cysts.BMC Urol,2015,15(1):1-5.

[15]俞蔚文,张大宏,何 翔,等.输尿管软镜下钬激光切开内引流术治疗肾盂旁囊肿的临床研究.中华泌尿外科杂志,2013,34(7):489-492.

[16]Li EC,Hou JQ,Yang LB,et al.Pure natural orifice translumenal endoscopic surgery management of simple renal cysts:2-year followup results.J Endourol,2011,25(1):75-80.

(中国微创外科杂志2020年10月第20卷第10期)

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