甲状腺癌加速康复外科围术期护理专家共识

【摘 要】

目的：制订甲状腺癌加速康复外科围术期护理专家共识。方法：系统检索国内外文献资料并结合专家临床经验，列出具体问题并设计专家函询表，组织国内专家进行2轮德尔菲专家函询和1次专家论证会议，对共识的内容进行修改和完善。结果：对甲状腺癌加速康复外科围术期护理中健康教育、戒烟戒酒、营养风险筛查、呼吸系统管理、术前体位训练和禁食禁饮等16个方面达成共识。结论：在现有证据的基础上，结合临床专家意见，对甲状腺癌加速康复外科围术期护理进行规范，共识可操作性强，对临床实践具有重要指导作用。

加速康复外科最早是 1997 年由丹麦学者 Kehlet提出的以循证医学证据为基础，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，优化围术期临床路径，以减少围术期病人生理及心理创伤应激、减少术后并发症发生率、缩短住院时间、达到加速康复的一种外科理念，具有良好的社会和经济效应。甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，近年来其发病率呈全球激增趋势而日益引人关注，其中甲状腺乳头状癌为最常见病理类型，治疗方式首选外科手术。近 10 余年来，ERAS 理念及其路径在我国有较为迅速的普及和应用，基于甲状腺肿瘤外科的专业特点，将 ERAS 理念应用到甲状腺外科中，使病人获益体现得更加充分，2019 年《甲状腺外科 ERAS中国专家共识（2018 版）》正式发布。随着外科手术技术及护理专业的发展，《甲状腺外科 ERAS 中国专家共识》中的护理部分需要更新和补充，优化细化 ERAS的护理相关策略，为临床实践提供参考依据，进一步加速病人的康复。为此，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会护理学组通过成立专项课题组，组织全国 11 所医院的甲状腺肿瘤医疗、麻醉、营养及护理专家，以循证为基础，结合我国临床实际情况制订《甲状腺癌加速康复外科围术期护理专家共识》（以下简称《共识》），旨在为甲状腺癌 ERAS 围术期护理策略提供规范指引，以指导临床护理实践。

一、《共识的形成》

1.1 成立专项课题组  中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会护理学组于2020年5月成立专项课题组，小组成员共15名，其中主任护师1名，副主任护师4名，主管护师10名；硕士及以上学历7名，本科8名。小组成员主要负责文献检索、编制专家函询表、遴选函询专家，并对专家函询结果进行汇总整理和统计学分析。

1.2 文献检索  计算机系统检索美国国立指南库、苏格兰校际指南网、中国指南网、JBI循证卫生保健中心、BMJ Best Practice、Cochrane Library、Pub Med、中国生物医学文献数据库、中国知网和万方数据库，根据循证检索资源的“6S”模型，依次查找相关的指南、专家共识、系统评价和原始研究。检索时间为建库至2020年9月15日。根据不同主题设定相应的检索词，如甲状腺癌病人围术期低体温管理，对应的中文检索词为：“甲状腺癌/甲状腺肿瘤/甲状腺肿物/甲状腺肿块”“围手术/手术/术中/术后”“低体温/低温/保温/复温/加温/体温控制”。最终共纳入41篇文献，其中指南6篇、专家共识4篇、系统评价5篇、证据总结1篇、原始研究25篇。证据分级及推荐级别确定采用2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统。

1.3 制订函询问卷  本研究自行设计《共识》专家函询问卷，包括调查说明书和问卷正文两部分，其中调查说明书中交代了本研究的目的和意义以及函询的步骤；问卷正文包括专家共识函询表函询专家基本情况、判断依据及熟悉程度调查表，以及专家对共识的整体意见。其中专家函询表包括各个主题及其解释说明，并邀请专家对其重要性、可行性进行评价，重要性和可行性评价均采用Likert5级评分法，1分表示“非常不重要”或“非常不可行”，5分表示“非常重要”或“非常可行”；此外，设有修改意见栏，方便专家提出建议。

1.4 遴选专家  纳入标准：①专业领域为甲状腺肿瘤的医疗及护理专家、麻醉及营养专家；②中级及以上职称且专业领域内工作年限≥10年；③本科及以上学历；④积极参与《共识》的编写。

1.5 推荐等级的产生  函询专家基于推荐意见对应的证据等级、重要性和可行性评价结果给出推荐等级。推荐意见及推荐等级的产生基于GRADE网格，通过德尔菲方法对推荐等级达成共识。其中强推荐为2、弱推荐为1、弱不推荐为-1、强不推荐为-2。共识规则：若超过50%专家选择“2”，且超过70%专家选择“2”或“1”，则该推荐意见共识达成，推荐强度为“强”；若超过50%专家选择“2”或“1”，且少于20%专家选择“-2”或“-1”，则该推荐意见共识达成，推荐强度为“弱”；其余情况视为未达成共识。

1.6 专家函询  本研究共进行2轮德尔菲专家函询。专家函询表以电子邮件的形式发送，并于14d内收回，专家对函询问卷中的条目进行评议，并提出具体意见，每轮函询结束后，对专家意见进行整理分析，并查阅文献予以证实。

1.7 专家会议  2021年6月进行了专家现场论证，对第2轮函询修改后的共识进行讨论，对各个主题及其解释说明进行逐条探讨、修正及补充，使每个条目得出统一结论，形成最终的《共识》。

1.8 统计学方法  采用SPSS21.0软件对数据进行统计学分析。用专家积极系数、专家权威程度、专家意见集中程度、专家意见协调程度来表示结果的可靠性；采用频数、百分比（%）表示专家的一般情况；采用函询问卷的有效回收率表示专家积极系数；采用权威系数表示专家的权威程度；采用指标重要性赋值的均数、标准差表示专家意见的集中程度；采用肯德尔和谐系数表示专家意见的协调程度。

二、结果

2.1 专家一般资料  遴选北京市、天津市、上海市、浙江省、云南省、河南省、四川省、吉林省等11所医院的18名专家参与函询及现场论证，专家年龄34~59（44.67±8.26）岁，工作年限10~40（19.22±10.55）年。

2.2 专家积极系数和权威程度  第1轮函询发放问卷18份，回收有效问卷18份，专家积极系数为100%，专家权威系数为0.867。对第1轮函询结果进行整理和分析，删除重要性平均得分≤3.5分或可行性平均得分≤3.5分的主题；同时根据专家意见，对部分主题进行修改和补充，形成第2轮函询问卷。第2轮函询发放问卷18份，回收有效问卷18份，专家积极系数为100%，专家权威系数为0.867。

2.3 推荐意见结果  在本共识中，对于主题5及主题6，有超过50%专家选择“2”或“1”，且少于20%专家选择“-2”或“-1”，其推荐强度为“弱”；除此之外，其余条目均超过50%专家选择“2”，且超过70%专家选择“2”或“1”，推荐意见共识达成，推荐强度均为“强”。

2.4 修改意见  第l轮专家函询后，无主题删除，有4名专家针对9个主题提出修改意见，并建议增加“围术期低体温的管理”及“术后常见并发症的观察及护理”两部分内容；第2轮专家函询后，有3名专家针对3个主题提出修改意见并建议增加“关于留置尿管的建议”。经过两轮函询及专家会议，主要做出以下修改。①顺序调整，将原共识中的主题9“围术期间应为病人制订个体化的健康教育方案，确保ERAS实施的有效性”调整为主题1。②对原主题2中的解释说明进行补充，增加营养支持方式首选口服营养补充，其次为肠内营养，再为肠外营养的补充。③原主题7的解释说明中“单糖类多为10%或5%葡萄糖；复杂糖类为麦芽糊精、葡萄糖、果糖等混合物，其他制剂还包括乳清蛋白、糖类+蛋白等；目前国内常用方法包括3种：第1种为术前10h予病人饮用800mL，术前2h继续饮用400mL；第2种为术前10h饮400mL，术前2h继续饮200mL；第3种为术前2h饮用400mL”。专家认为乳清蛋白不属于碳水化合物，这样表达不准确，以及建议增加术前碳水化合物负荷的选择顺序，因此修改为“碳水化合物的剂型可分为单糖类和复杂糖类两类：单糖类多为10%或5%葡萄糖，复杂糖类为麦芽糊精、葡萄糖、果糖等混合物；目前国内常用方法为术前10h给予病人饮用800mL，术前2h继续饮用400mL；也可选择术前10h饮用400mL，术前2h继续饮用200mL或只在术前2h饮用400mL”。④建议将原主题10“加强围术期低体温管理，核心温度低于36℃时，应采取主动加温措施”描述为“加强围术期低体温管理，采取保温、加温措施，预防低体温发生；如核心温度<36℃，应积极采取主动加温措施”。⑤对原主题4中的解释说明“采取U型枕承托病人颈下等体位保护的方法，可减少手术体位综合征发生”进行修正，专家建议去掉“U型枕”，不对体位保护的具体方法进行限制。⑥对于原主题16的解释说明内容，专家建议增加并发症的随访，同时增加围术期低体温的管理、术后常见并发症的观察及护理以及关于留置尿管的3个主题的推荐意见。

三、共识内容

3.1 健康教育  ①通过纸质、视频材料等教育形式，以一对一、同伴教育、团体辅导、多学科合作等方式实施甲状腺癌围术期ERAS健康教育，包括术前戒烟戒酒、床上排尿训练、禁食禁饮方法、应用碳水化合物负荷、术后饮食、早期下床活动、颈部功能锻炼等内容(2c)。②运用回馈法准确反馈病人在接受健康教育过程中存在的问题，从而进行再教育，以增强病人ERAS治疗的信心和依从性(1b)。（强推荐）

3.2 戒烟戒酒  ①术前吸烟、饮酒可影响病人多器官系统的功能，增加麻醉和手术的风险(3c)。②术前停止吸烟、饮酒2~4周，可减少呼吸系统及伤口并发症，降低术后疼痛(3a)。③戒烟戒酒4周可使病人明显获益，在实际诊疗中2周更容易实现(3c)。（强推荐）

3.3 营养风险筛查  ①在入院时对所有病人进行营养风险筛查，若存在营养风险则进一步进行营养评定（5b）。②部分病人术前因肿瘤侵犯食管或合并心脏、肾脏等慢性疾病等可导致营养不良，确定营养与代谢紊乱的原因和程度后，应制定合理的营养支持计划（5c）。③营养方式首选口服营养补充，其次为肠内营养，再为肠外营养（5b）。（强推荐）

3.4 呼吸系统管理  ①甲状腺癌病人如存在肿物压迫气管致气管狭窄、声带麻痹、肿瘤侵犯气管或合并呼吸道疾患等高危因素时，术前应积极进行评估与干预（5b）。②可遵医嘱给予祛痰、平喘或抗菌药物等（5c）。③指导病人进行咳嗽训练、腹式呼吸、缩唇呼吸等呼吸训练，每日3次，每次10~20min，以降低术后肺部并发症发生，缩短住院时间（5c）。（强推荐）

3.5 术前体位训练  ①研究证实，甲状腺手术体位综合征的发生与术前规范的体位训练无相关性，术前未进行体位训练病人的术后甲状腺手术体位综合征的发生率与常规体位训练者相比差异无统计学意义，术前无须强化体位训练（2c）。②有研究显示，术中体位保护对减轻甲状腺手术体位综合征起重要作用，通过取消术前体位训练而采取术中承托病人颈下等体位保护方法，可以达到降低体位综合征发生且缩短术前准备时间，更符合开展加速康复的需要（2c）。（弱推荐）

3.6 手术区域皮肤清洁  ①行甲状腺腺叶、次全甲状腺、全甲状腺切除术的病人均不需要剃毛备皮，术前1d应用毛巾蘸沐浴液涂擦手术区域皮肤，温水擦洗干净即可，如此反复两遍（2c）。②甲状腺癌颈淋巴结清扫术清扫颈部范围较大时可在耳后3cm脱毛备皮，应用电推刀将毛发推至1cm左右，再用医用脱毛剂涂抹在毛发根部，作用5~20min后，用纱布擦去脱掉的毛发和脱毛剂，再用温水清洗干净（5b）。③目前，临床常见的腔镜甲状腺手术入路方式有经腋窝入路和经口入路等，经腋窝入路腔镜甲状腺手术术前需去除术侧腋毛，方法同前（5c）；而经口入路腔镜甲状腺手术无须皮肤准备，应使用具有杀菌或抑菌功能的漱口液漱口（5c）。（弱推荐）

3.7 禁食禁饮  正常生理状态下，不同食物胃排空速度不同，水进入胃内1h后95%可完全排空，因此术前2h禁饮即可（5b）；而淀粉类固体食物和乳制品胃排空的时间小于5h，故术前应6h禁食（5b）。（强推荐）

3.8碳水化合物负荷  ①碳水化合物负荷的标准定义是在术前4h内至少给予45g碳水化合物（5b），可改善代谢状况，增加术后肝糖原储备及降低术后胰岛素抵抗（1c），缓解饥渴感及焦虑。②碳水化合物的剂型可分为单糖类和复杂糖类两类，单糖类多为10%或5%葡萄糖；复杂糖类为麦芽糊精、葡萄糖、果糖等混合物。目前国内常用方法为术前10h给予病人饮用800mL，术前2h继续饮用400mL；也可选择术前10h饮用400mL，术前2h继续饮用200mL或只在术前2h饮用400mL（5c）。（强推荐）

3.9 留置尿管  甲状腺癌手术不应常规放置尿管，如因病情或监测等情况必须留置时，应妥善固定，保持引流装置密闭、通畅和完整，及时倾倒集尿袋，做好尿道口清洁等，术后24h内尽早拔除尿管(1a)。（强推荐）

3.10 低体温管理  手术前采用围术期低体温风险概率评分表(Predictors评分)进行评估；对于有低体温风险的病人，麻醉诱导前至少给予15min预加温，可使用加温毯等设备(2c)；术中减少术野暴露，采取被动保温和主动保温措施；如术中静脉输液>2000mL/h时，应使用液体加温装置；术中、术后麻醉恢复期及返回病房后均应监测并记录体温，指导病人和家属继续做好体温保护,如加盖毛毯、增加衣物及升高房间温度等。如病人体温<36℃,应立即采取主动加温措施，建议采用加温毯。其他措施包括使用输液加温设备、吸入暖湿氧气等，在复温期间需每隔30min监测1次体温，直至恢复正常。（强推荐）

3.11 恶心呕吐预防和处理  术后恶心呕吐的危险因素包括年龄（<50岁）、女性、无吸烟史、肥胖、麻醉相关因素、手术特殊体位、晕动症、PONV史以及术后使用阿片类药物等（5b）。目前常用的干预措施包括药物干预和非药物干预，常用的药物有5羟色胺3（5⁃HT3）受体拮抗剂、皮质激素类、抗胆碱药、抗组胺药等；非药物干预有经皮电刺激、电针、针刺和穴位按压等，常用的穴位是内关和足三里；此外还可通过术中体位保护预防手术体位综合征引起的恶心呕吐发生。（强推荐）

3.12 饮食指导  ①全身麻醉术后清醒且生命体征平稳的病人早期可少量饮水，既可缓解其饮水需求，又可减轻咽痛及咽喉黏膜红肿程度。术后6h病人不存在呛咳及恶心呕吐等症状时可进食温凉流质食物，温度以2~35℃为宜，后逐渐过渡到半流质、软食及普食（2c），注意饮食宜营养丰富，推荐每日摄入的热量为25~30kcal/kg，蛋白质为2.0g/kg（5b）。②口腔入路手术术后宜采用吸管进食。术后存在低钙血症的病人应进食高钙低磷的食物，食物中钙磷比例为2∶1，减少菌类、坚果等含磷高的食物，增加牛奶、豆制品等含钙高的食物（1a）。③术后存在乳糜瘘且引流量<200mL/d的病人，建议低脂饮食或无脂饮食，口服中链三酰甘油；引流量在>200mL/d的病人，需要禁食，并遵医嘱给予静脉营养治疗（4c）；引流量>500mL/d可考虑手术治疗。（强推荐）

3.13 术后活动  ①术后病人清醒后应指导其进行床上翻身及腿部屈伸运动，手术后第1天开始早期下床活动，至少为2h，之后每日活动时间至少为4~6h（5c）。②若活动过程中出现心律不齐、心率<40/min或>140/min、收缩压<90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或>180mmHg、血氧饱和度（SpO2）<94%、呼吸频率>35/min、病人大汗淋漓或主诉劳累等情况应立即停止活动（5c）。（强推荐）

3.14 术后并发症观察  ①甲状腺癌术后12~48h应警惕出血和呼吸困难的发生，同时术后应密切观察病人是否出现声音嘶哑、饮水呛咳或音调降低等喉返神经、喉上神经损伤的表现（4c）。②全甲状腺切除术后还应注意观察病人有无口周麻木、手足抽搐等低钙血症症状（2d）。③局部晚期甲状腺癌应根据病灶是否外侵喉、气管、食管、下咽或大血管，术后注意观察是否存在气管瘘、咽瘘或食管瘘等并发症（5b）。④经腋窝入路腔镜甲状腺手术应特别注意腋窝处皮肤创伤包括皮肤红肿、瘀斑、皮下感染积液、脂肪液化等并发症（4c）。⑤经口腔入路腔镜甲状腺手术术后应加强口腔内伤口的观察，注意是否存在肿胀、出血、感染等情况（5b）。（强推荐）

3.15 颈部功能锻炼  ①甲状腺腺叶、次全甲状腺及全甲状腺切除术的病人术后第1天如无不适症状应以循序渐进的方式开始进行颈部功能锻炼（5c），具体动作包括放松肩膀和颈部、向下看、脸部左右转动、头部左右倾斜、转动肩膀、缓慢抬高及放低双手（1c），每个动作重复5~10次，每日3次，持续1个月。②甲状腺癌颈淋巴结清扫术的病人术后应先以头部转动为主，术后1周开始增加手臂外展及前举运动，术后1个月~术后3个月进行肩关节、颈部组合训练（2c）。③腋窝入路手术病人术后1周应避免同侧上肢过度外展，术后1个月内禁止做扩胸运动。④若病人存在颈椎张力障碍或神经病变，应由医师及康复师对病人进行全面的神经⁃肌肉⁃骨骼管理及指导（5b），保障病人安全。（强推荐）

3.16 随访  ①术后可采用医护一体化随访模式为病人制订个体化随访计划，指导其定期门诊复查（2c）。②随访内容包括饮食、用药、伤口、并发症等居家指导及术后甲状腺功能测定、颈部超声检查等，甲状腺癌术后4~6周应进行第1次甲状腺功能测定，待甲状腺功能达到理想的平衡点可遵医嘱酌情延长随访间隔，3~6个月复查1次，如有不适应随时复查；术后首次颈部超声检查时间建议为：高危病人术后3个月，中低危病人术后6个月，如发现可疑病灶，检查间隔可酌情缩短（5c）。（强推荐）

四、小结

本次制订的《共识》分别从健康教育、营养风险筛查、呼吸系统管理、术前体位训练、颈部功能锻炼、随访等16个方面，基于国内外现有的文献证据，对甲状腺癌ERAS围术期护理策略达成专家共识，是对《甲状腺外科ERAS中国专家共识（2018版）》中护理部分的更新及完善，为临床医务人员提供借鉴与参考。由于不同地区、医疗环境及文化的差异性，在使用本共识前，还需结合临床情境，充分考虑病人的意愿偏好，以便制定个体化的干预方案，最终使病人获益。

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