临床药师参与 1例气性坏疽患儿抗感染治疗的实践与分析

徐中良，沈正泽，董其勇，向萍，金梅(重庆医科大学附属永川医院药学部，重庆 402160)
中图分类号 R978．1；R633+．2
文献标志码 A
文章编号 i001．0408(2017)29．4154—04
DOI 10．6039／j．issn．1001—0408．2017．29．34

【摘要】目的：探讨临床药师在气性坏疽患儿抗感染治疗中的作用。方法：临床药师参与1例气性坏疽患儿的抗感染治疗过程，根据患儿临床症状及各科室会诊意见，建议使用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠初始抗感染治疗；患儿经左下肢清创引流、坏死组织清除术后，临床药师根据气性坏疽的病原学特点及相关指南，建议停用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠，改用注射用青霉素钠+注射用亚胺培南西司他丁钠联合抗感染；根据患儿伤口分泌物细菌培养及药敏试验结果，建议加用盐酸克林霉素氯化钠注射液0.6g，q8h，ivgtt抑制产气荚膜梭茵生长；根据患儿体征及病原学结果的改变，先后提出停用盐酸克林霉素氯化钠注射液、改用注射用盐酸万古霉素等建议。结果：医师采纳临床药师建议。患儿经外科手术及抗感染治疗后，病情好转，生命体征平稳，转入骨科普通病房继续治疗。结论：临床药师参与气性坏疽患儿的治疗过程，结合相关指南以及患儿的临床症状、病原学检查结果、各科室会诊意见，协助医师制订和调整抗感染治疗方案，保证了患儿用药的安全、有效。

【关键词】气性坏疽；抗感染治疗；用药分析；临床药师

Practice and Analysis of Clinical Pharmacists Participating in Anti-infection Treatment of a Child with Gas Gangrene
XU Zhongliang，SHEN Zhengze，DONG Qiyong，XIANG Ping，JIN Mei(Dept．of Pharmacy，Yongchuan Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing402160，China)

   【ABSTRACT OBJECTIVE】To investigate the role of clinical pharmacists in the anti—infection treatment for gas gangrene children．METHODS：Clinical pharmacists participated in the anti—infection treatment of a child with gas gangrene；according to clinical symptoms and consultation opinions of different departments，it was suggested to use Piperacillin sodium and tazobactam sodium for injection for initial anti-infection treatment．After debridement and drainage of left lower limb，removal of necrotic tissue，Clinical pharmacist suggested to stop giving Piperacillin sodium and tazobactam sodium for injection and use Benzy1penicillin sodium forinjection combined with Imipenem and cilastatin sodium for injection instead for anti—infection treatment according to etiolog-ical characteristic of gas gangrene and related guidelines．According to the results of bacterial culture of wound secretion and drug sensitivity test，clinical pharmacists additionally suggested to use Clindamycin hydrochloride and sodium chloride injection 0.6g，q8h，ivgtt to inhibit the generation of Clostridium perfringens．According to the changes of patient’s gns and etiological results，it was suggested to stop taking　Clindamycin hydrochloride and odium chloride njection，use ancomycin hydrochloride for injection successively．RESULTS：The physicians dopted the suggestions of clinical pharmacists．After urgical treatment and anti—infection treatment，the patient’s condition was improved，the vital signs were stable,and the patient was transferred to the general ward of orthopedics department for further treat-ment．CONCLUSIONS：Clinical pharmacists participate in the treatment of gas ga-ngrene child，and assist physicians to formulate and adjust anti—infection treat-ment plan according to related guidelines，clinical symptoms，etiological examination results and consultation opinions，so as to guarantee safe and effective drug use．

【KEY WORDS】Gas gangrene； Anti—infection treatment；Analysis of drug use；Clinical pharmacists

气性坏疽（Gasgangrene)是由梭状芽孢杆菌所致的肌坏死或肌炎，是一种发展急剧、预后严重的厌氧菌感染。已知的梭状芽孢杆菌种类繁多，可引发气性坏疽的主要包括产气荚膜梭菌、水肿梭菌、腐败梭菌、溶组织梭菌等[1]。这类细菌广泛存在于泥土、人畜粪便中，故外伤后接触此类细菌的机会很多，但其在人体内生长繁殖需要缺氧环境，因此引发感染者不多。然而，开放性深度创伤极易形成封闭的伤口，造成缺氧环境使得厌氧菌大量繁殖，若不能及早诊断、有效治疗，则可导致伤侧肢体坏死致残，严重时可能出现脓毒性休克危及患者生命[2-3]。2017年1月16日，我院收治了1例左大腿毁损伤后产气荚膜梭菌感染致气性坏疽的患儿，临床药师参与了其治疗过程，并凭借自身药学专长，结合气性坏疽的诊治进展，伤口分泌物细菌涂片、培养及药敏试验结果，抗菌药物特点以及患儿的病情变化，提出了个体化抗感染治疗建议，为临床决策提供帮助。现就相关内容进行分析阐述，以介绍我院临床药师参与类似疾病抗感染治疗工作的方法与体会 。

l  病例资料

患儿女性，13岁，因“车祸致左下肢疼痛、活动障碍2d余”入院。几天前，患者被卡车撞伤致左下肢等全身多处受伤，伤后立即感左大腿剧烈疼痛，开放性创口大面积活动性出血，色鲜红，创面严重污染，同时出现短暂头晕，无昏迷、头痛、心慌、气促等症状。于重庆市荣昌区人民医院急诊行清创、断裂肌肉修补、皮肤撕脱伤修复术、负压封闭引流术(Vacuum sealing drainage，VSD)和骨折支架外固定。为求进一步诊治，转入我院。自患者受伤以来，精神状态欠佳，未进食、饮水、大小便未解。既往史无特殊，否认食物、药物过敏史。

入院查体：体温39.9℃，脉搏160次／min，呼吸21次／min，血压116／63mmHg(1mmHg=0.133kPa)，神志尚清楚，贫血貌，痛苦面容，胸廓挤压征(+)，腰背部疼痛
伴活动受限；腹平坦，腹韧，全腹压痛、反跳痛；骨盆挤压分离试验(+)；左大腿负压吸引不畅，左足背动脉不能扪及，左足各趾感觉及运动功能障碍，左小腿及左足皮温较右侧低，膝以下痛觉，触觉消失，趾端血运欠佳。

入院诊断：(1)左大腿及会阴部大面积皮肤撕脱毁损伤；(2)右腹股沟皮肤挫裂伤；(3)左股骨颈及大粗隆开放性骨折；(4)左髂骨开放性骨折；(5)左耻骨上支骨折；(6)骶3、4椎骨折；(7)左臀大肌、臀中肌、股四头肌、缝匠肌、阔筋膜张肌开放性断裂；(8)左大隐静脉断裂；(9)左股神经动静脉挫伤。

2  治疗过程

入院第1天，患儿持续高热，最高体温41.0℃，腹压痛、反跳痛、大腿持续疼痛、负压引流不畅；血常规示白细胞计数(WBC)9.8X109L_1。中性粒细胞计数(Neu)8.5×10109L_1，血红蛋白(Hb)95g/L，C反应蛋白(cRP)>200mg/L;心酶示肌酸激酶(cK)12500U/L，乳酸脱氢酶(LDH)536U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)93ng/mL。邀请胃肠外科、感染科医师和临床药师进行会诊，诊断为左下肢毁损伤伴感染,建议完善腹部CT、左下肢x线检查，并行血液细菌培养及药敏试验。临床药师指出患儿左大腿伤口有恶臭，应考虑需氧菌和厌氧菌引起的混合感染，结合患儿年龄，建议给予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g，q8h，ivgtt，医师采纳。治疗期间患儿仍持续高热，左下肢x线检查示大腿软组织内大量积气，有手术探查指征，急诊行左下肢清创引流，坏死组织清除术，术中拆除VSD见左大腿撕脱皮肤坏死，并伴有恶臭；拆除缝线见左股前及股外侧肌群广泛坏死，深浅肌群触及广泛捻发感，肌筋膜间隙见游走性气泡,并伴有恶臭；股内侧肌群部分坏死，股动脉未触及搏动，部分神经纤维组织坏死；左侧髂腹股沟、左下腹腹壁组织受累及，组织坏死｡考虑为气性坏疽，遂彻底切除感染坏死及失活组织，并留取伤口分泌物行细菌涂片、培养及药敏试验。术后创面应用VSD联合生理盐水、氧气持续灌注，转入感染科单间病房，并实施床旁接触隔离。再次邀请胃肠外科、感染科、重症医学科医师，微生物室检验人员和临床药师进行会诊，诊断为左大腿气性坏疽､左下腹气性坏疽。临床药师指出产气荚膜梭菌是开放性伤口中最常见的厌氧菌，为创伤性气性坏疽的主要致病菌。治疗上可首选青霉素，剂量宜大，成人每日用量可达1000～2000万单位，根据患儿年龄计算可给予2/3成人剂量，建议给予注射用青霉素钠240万单位，q6h,ivgtt｡此外，气性坏疽多为混合感染,且术中伤口分泌物细菌涂片见革兰氏阳性(G+)杆菌、革兰氏阴性(G-)杆菌和G球菌。临床药师建议停用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠，改用注射用亚胺培南西司他丁钠1.0g,q8h,ivgtt联合抗感染治疗医师采纳。

入院第4天，患儿病情仍迅速进展，左下腹坏死范围逐渐上升致左肋弓、左髂窝怕；左腰骶尾皮下脂肪及肌肉，左侧臀大肌及臀中肌坏死；左小腿肿胀，皮肤凉，左足背动脉未扪及，左足缺血花斑纹，趾端血供差,较前有所加重；再次于全麻下行左髋关节离断术、左下腹+左腰骶尾+左臀部清创术和VSD。术后进一步诊断为左大腿气性坏疽、左下腹气性坏疽、左骶尾及左臀部气性坏疽。患儿伤口分泌物细菌培养及药敏试验结果为产气荚膜梭菌(无药敏试验报告)、大肠埃希菌(对亚胺培南等敏感)和屎肠球菌(对青霉素耐药,对氨苄西林､万古霉素等敏感)。临床药师参与会诊并建议，目前确诊为产气荚膜梭菌引起的气性坏疽，虽已行截肢术、感染部位清创术，但患儿仍持续高热，建议加用盐酸克林霉素氯化钠注射液0.6g,q8h，ivgtt抑制产气荚膜梭菌生长医师采纳。

入院第8天，患儿体温为37.2～39.2℃，拆除VSD见创面有少许坏死组织及分泌物，无异味；血常规检查示WBC26.6×109L_1，Neu24.6×109L_1，Hb76g/L,CRP130.5mg/L；心酶示 CK683U/L,LDH254U/L,CK.MB5ng/mL;伤口分泌物细菌培养及药敏试验结果示大肠埃希菌(对亚胺培南等敏感)、屎肠球菌(仅对万古霉素､利奈唑胺与达托霉素敏感)，未见厌氧菌生长。临床药师指出目前患儿感染严重，伤口分泌物细菌培养未见厌氧菌生长，结合屎肠球菌的药敏试验结果，建议停用盐酸克林霉素氯化钠注射液，改用注射用盐酸万古霉素0.5g，q8h，ivgtt抗感染治疗医师采纳。

入院第10天，患儿再次行左髋部+左下腹+左侧腰骶尾部清创、坏死组织切除术和VSD｡

入院第15天，患儿体温正常，连续6d未再出现高热；血常规检查WBC10.3×109L_1,Neu8.7×109L_1,Hb101g/L,CRP130.7mg/L；心酶CK53U/L,LDH173u/L,CK-MB2ng/mL；连续3d伤口分泌物细菌涂片检查未见G+杆菌，医师予以停用注射用青霉素钠,患儿生命体征平稳，转入骨科普通病房继续治疗｡

3  分析与讨论

临床上外科感染一般指发生在组织损伤、空腔脏器梗阻和手术后的感染，包含特异性 和非特异性感染两大类。特异性感染如破伤风、气性坏疽等，因致病菌的不同，其临床表现具有独特性[1]。其中，气性坏疽根据病因不同，又可分为创伤性气性坏疽、手术后气性坏疽和自发性气性坏疽[5]。目前，气性坏疽多数由外伤引起，尤其是交通事故、挤压伤等。创伤后并发此症的时间最早为8～10h，最迟为5～6d，通常在伤后1～4d。其临床特点是患者病情急剧恶化，情绪烦躁不安，同时伴有恐惧或欣快感；皮肤、口唇变白，大量出汗，脉搏加速，体温逐步上升；随着病情的发展，全身情况可在12～24h内全面迅速恶化[1]。2008年汶川地震发生之后，部分伤员出现了气性坏疽，梭菌性肌坏死(气性坏疽)诊疗专家组发布了《梭菌性肌坏死(气性坏疽)诊疗意见》，指出气性坏疽的早期诊断和紧急手术是保存患肢、挽救生命的关键；早期诊断的三大特征为伤口周围触诊有捻发音／感，渗液细菌涂片发现粗大的G+杆菌，x线检查发现肌群中有气体存在，实验室检查示Hb水平显著下降 、WBC通常不超过 12x109～ 15x109L_1、血清 CK水平升高[4]。

3.1经验性抗感染治疗

外科感染的发生受到致病菌毒性、局部及全身抵抗力、及时和正确治疗等因素的影响，处理的关键在于恰当的外科干预与抗菌药物的合理使用[1]。该患儿因车祸致左下肢疼痛、活动障碍2d余，入院时高热，腹部体征较重，虽然实验室检查示Hb、WBC和CK水平均符合气性坏疽早期诊断的特征之一，但由于初始会诊讨论时尚未完善腹部CT及左大腿x线检查，加之负压引流不畅无法留取伤口分泌物行病原学检查，故初步诊断为左下肢毁损伤伴感染。目前，开放性外伤患者创面分泌物、穿刺液及坏死组织的细菌培养以G+球菌为主，较常见的为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌；G-杆菌呈不断增加的趋势，以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌多见；最常见的厌氧菌为消化链球菌[6-8]。对于复杂性皮肤软组织感染，美国外科感染学会(Surgical Infection Society，SIS)推荐可经验性地选用哌拉西林钠他唑巴坦钠、亚胺培南或替加环素等药物[9]。该患儿初始经验性抗感染治疗选择了上述指南推荐的哌拉西林钠他唑巴坦钠，以覆盖非特异性感染的常见致病菌，包括需氧菌和厌氧菌；同时该药药品说明书指出，对于12岁以上的青少年建议每8h给予4.5g。

3.2目标性抗感染治疗

气性坏疽发生时，往往不是单一细菌而是多种细菌的混合感染。该患儿术中伤口分泌物细菌涂片检查见G+杆菌、G-杆 菌和G+球菌，符合气性坏疽的特点——多种需氧菌和厌氧菌所致的混合感染，伤口局部的细菌分布以G-杆菌为主，且呈多样性[10]。产气荚膜梭菌在伤口局部生长繁殖，产生多种外毒素和酶，一方面可破坏周围组织的胶原纤维，使感染迅速沿肌束和肌肉群扩散，使肌肉变为暗红色，失去弹性；另一方面，这些酶具有强大的糖、蛋白分解作用，产生大量不溶性气体(如硫化氢、氮气等)在组织间积聚，分解蛋白使得组织细胞坏死、渗出、水肿明显；同时，感染产生的积气和水肿使得局部压力骤升，血管受压而引起血运障碍，加重组织缺血缺氧，更有利于细菌繁殖，使病情恶化；大量外毒素的吸收可引起严重的毒血症，直接影响心、肝、肾等脏器，导致休克、肾功能不全甚至多脏器功能衰竭。抗感染治疗虽然不能代替手术治疗，但能作为手术治疗的重要辅助手段。对于梭状芽孢杆菌感染，SIS指南也推荐首选大剂量的青霉素，同时碳青酶烯类药物在体外也显示出良好的抗菌活性[9,11]；另外，患儿的病情严重程度也是抗菌药物选择的重要参考依据之一，并发感染性休克、器官功能损伤时，往往要求尽可能地覆盖其他G-菌、G+菌及厌氧菌等[12]。该患儿一经确诊为气性坏疽，立即静脉给予大剂量的青霉素；入院第1天术后患儿病情仍危重，随时可能发生感染性休克、多器官功能障碍等不良后果，同时根据药敏试验结果，将哌拉西林钠他唑巴坦钠更换为广谱强效的亚胺培南西司他丁钠，以尽可能覆盖非特异性感染的致病菌。

由于抗菌药物只能到达伤口周围，不能进入坏死组织等感染源[13]，患儿经青霉素、亚胺培南西司他丁钠联合抗感染治疗3d后，病情仍未得到有效控制，遂行截肢术、左下腹+左腰骶尾+左臀部清创术等。患儿伤口分泌物细菌培养为产气荚膜梭菌、大肠埃希菌和屎肠球菌，确诊为产气荚膜梭菌所致的气性坏疽。根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》，气性坏疽的临床治疗宜选用青霉素、克林霉素、甲硝唑、头孢曲松、多西环素，氯霉素或碳青酶烯类等药物[14]。因此，临床药师建议加用克林霉素抑制产气荚膜梭菌生长。

患儿入院第8天体温仍反复，创面有少许坏死组织及分泌物，但无异味。患儿经青霉素、克林霉素和亚胺培南西司他丁钠联合抗感染治疗4d后，病情仍危重；伤口分泌物细菌培养及药敏试验提示屎肠球菌，对万古霉素等药物敏感。但由于患儿已行截肢术，且分泌物培养未见厌氧菌生长，考虑产气荚膜梭菌感染得到了有效控制，故临床药师根据药敏试验结果，建议停用克林霉素，改用万古霉素覆盖屎肠球菌。

4  结语

气性坏疽是一种严重的以肌组织坏死为特征的急性、特异性感染，易致残或致死。对于开放性创伤，特别是有泥土污染和损伤严重、肌肉坏死者，应警惕气性坏疽的发生。有研究表明，对伤口分泌物进行细菌涂片检查见粗大G+杆菌有较高的诊断价值，有助于及时、准确地筛查出创伤性气性坏疽；同时，即使采集、送检等操作过程的有氧环境可导致细菌被杀灭，但通过革兰氏染色仍可观察到阳性结果[15]。这提示临床药师参与此类气性坏疽患者的临床会诊时，应重视伤口分泌物细菌涂片、CT及x线等检查；对明确为梭状芽孢杆菌所致的气性坏疽，宜尽早使用青霉素和克林霉素联合抗感染治疗[16]。临床药师参与外科感染患者的治疗，通过参照国内外指南，结合患者临床症状、病原学检查结果、各科室会诊意见，协助医师制订和调整了抗感染治疗方案，保证了用药的安全、有效，同时也积累了临床药学的工作经验。

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