2017年欧洲心胸外科学会/欧洲心胸麻醉学会成人心脏外科血液管理指南的解读

袁海云，黄焕雷，周成斌

【关键词】：成年人；心脏外科手术；输血；出血；临床管理

体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)支持下的心脏外科手术需要抗凝,易出血。输血是保证心脏外科手术安全的一项重要措施,但过量输血常导致患者预后不良。目前仍缺乏一种可靠的,能预测心外科患者在围术期输血需求的模型。早期鉴别易出血的高危患者对于围术期血液管理和防止各类手术并发症而言,具有重要意义。为了减少围术期出血和输血,2017年欧洲心胸外科学会(EACTS)和欧洲心胸麻醉学会(EACTA)联合制订了《成人心脏外科血液管理指南》[1](以下简称《指南》)。《指南》由心脏外科、麻醉科和流行病学的专家共同制定,汇集了该领域近年来的最新研究成果,旨在进一步加强血液管理!本文作者将根据中国国情和广东省人民医院近年来开展血液管理所取得的研究成果[2],对最新一版的欧洲《指南》进行重点解读,希望能对我国成人获得性心脏病外科手术的节约用血方面具有指导作用,改善成人获得性心脏病外科的治疗效果。

1   术前处理

《指南》提示术前处理对于减少围术期出血和输血非常重要,未做充分的术前评估和预处理会增加成人心脏外科患者出血的风险。《指南》强调术前需要重点关注以下方面:抗血栓形成药物的管理,术前贫血的处理及出凝血系统的功能评估,尽早发现先天性出凝血功能障碍的患者。需要在术前处理的临床指标如下:术前血小板计数<100×109/L,增加围术期输血风险;双抗血小板治疗的患者,血小板的功能决定手术出血;术前一般不需停用阿司匹林,高危患者需停5天以上,术后48小时复用;双抗血小板治疗,术前仅需要停P2Y12受体拮抗剂;P2Y12受体拮抗剂增加出血风险,推荐坎格雷洛;糖蛋白(Ⅱb/Ⅲa)抑制剂桥接P2Y12受体拮抗剂,术前4小时停用;低分子肝素术前需停12小时以上,必要时用鱼精蛋白拮抗;术前3~5天停维生素K的拮抗剂,术后24小时复用;术前48小时停口服抗凝药物,高危患者用肝素桥接;补充铁剂和促红细胞生成素,术前纠正贫血(女性血红蛋白>120g/L,男性>130g/L);不常规输血,但顽固性贫血伴有症状,推荐手术开始前输血。广东省人民医根据自身实际情况,一直采用简化血液管理技术(下称简化管理),术前处理重点关注以下方面,即:通过详细询问病史,尽早发现有出凝血功能障碍的患者;停用口服抗凝或抗血小板药物,对需抗凝治疗的患者采用低分子肝素治疗,至手术当天停用;不常规服用铁剂和促红细胞生成素等升红细胞药物;对血小板计数低于正常的患者给予升血小板药物,待血小板计数升至正常后再行手术治疗,同时需排除血液系统疾病。

2   术中处理

术中血液管理相对直接,心脏外科医师也容易掌控。但是,这个时期的血液管理需要麻醉、体外、护理和心脏外科等的多学科配合,且受到多种因素的影响,效果欠佳。因此,《指南》建议外科医师要术中彻底止血,首先选择常温手术、避免血液稀释、适度抗凝和监测出凝血指标,这些都是比较有效的术中处理方法。详细如下:对于高度选择的患者实施不停跳冠状动脉旁路移植术,可减少术后输血;尽量采用微型化CPB技术(较少预充、少接触血液、密闭性好和具有生物涂层);实施微创心脏外科技术(少创伤)和运用止血胶;自体血预充,减少释,且术中运用血液回收和超滤装置;纠正低温和酸中毒,确保凝血酶活性的最大化;监控活化凝血时间(300~600s),及时发现鱼精蛋白抵抗患者;肝素抵抗者,在CPB开始前补充抗凝血酶因子;肝素诱发的血小板减少症者,改用替代抗凝剂代替肝素;维持血容量稳定,及时补充液体或输血(术前献血预留)。

简化管理要求从手术开始就要严格止血,尽早实现全身肝素化,及时回收创面出血;尽量缩短CPB管路,若CPB过程中红细胞比容在0.20以上,不予以输血;尽量不采用离心泵;CPB结束时,及时回输膜肺及管道内余血;常规应用改良超滤法,排除体内多余水份;不断提高外科止血技术,减少手术出血;手术中规则、足量使用一些抗纤溶药物(例如:氨甲环酸或氨基己酸);对于右心功能不全且凝血功能较差的患者常规应用止血药物和止血材料;不常规采用血液等容稀释法、主动脉血逆向预充和血液回收机。

3   术后处理

通过应用特定的促凝血药物或输血,对患者术后出凝血功能的恢复具有重要意义,术后处理也是成人获得性心脏病外科血液管理过程中的重要一环。术后处理重点为规范应用促凝血治疗,改变输血策略。术后处理的详情包括:及时补充抗纤溶药物、去氨加压素、新鲜冰冻血浆、凝血酶复合物、ⅩⅢ因子、Ⅶa因子和纤维蛋白原等促凝血物质;严格控制血制品的质量,减少输血相关并发症,建立规范的输血流程;除考虑血红蛋白(<75g/L)和血小板(<50×109/L)的数量,需重点考虑组织灌注和血氧饱和度,决定是否输血;设置血液管理小组,早期发现患者术后出血;检测床边血栓弹力图和血栓形成试验,不断评估出血风险。与《指南》不同的是,简化管理重点强调以下几个方面,即:入心脏外科复苏室后需控制患者血压在适当水平,避免血压过高引起出血;术后早期准确评估血管张力,适当使用缩血管药物调节血管张力,避免盲目补液;尽量减少输液,避免不必要的血液稀释;转变输血观念,在以下标准内不常规输血:术后24小时内,红细胞比容≥0.25,或血红蛋白≥75g/L;术后24小时以上,红细胞比容≥0.22,或血红蛋白≥70g/L。今后还将需进行更多大样本的临床研究,进一步明确心脏手术的输血阈值,实行限制性输血管理。

4   结语

《指南》收集了大量的欧洲研究数据,具有很强的指导意义。然而,由于地域、人种和疾病诊治特点不同,各地区的《指南》也存在着差异。虽然简化管理不如欧洲《指南》详尽,但也取得了较好的临床效果。结合前期研究结果,解读了《指南》的重点内容,明确了《指南》与团队前期研究的差异,进而有选择地指导今后的临床实践,最终促进《指南》中国化,具有重要的临床意义。

声明:本研究得到了广东省华南结构性心脏病重点实验室的协助支持,所有作者声明本文不涉及任何利益冲突。

参考文献

[1]Task Force on Patient Blood Management for Adult Cardiac Surgery of the European Association for Cardio- Thoracic Surgery(EACTS)and the European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology(EACTA),Boer C,Meesters MI,et al.2017 EACTS /EACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2018,32(1):88-120.

[2]黄焕雷,谢旭晶,张建军,等.简化血液管理技术在心脏手术中的应用[J].中国胸心血管外科临床杂志,2015,22(11):1000-1004.
(中国体外循环杂志2018年10月28日第16卷第5期)

本文内容由振东健康网整理发布